Print Friendly

No, we can’t!

Av Ulrik Franke | 6 maj 2011

Gustav Tinghög
The Art of Saying No: The Economics and Ethics of Healthcare Rationing
Linköping University Medical Dissertations No 1215, 2011

Gustav Tinghögs doktorsavhandling i hälsoekonomi är ett ambitiöst försök att belysa och problematisera ett antal svåra frågeställningar i gränslandet mellan ekonomi och filosofi. Blotta ansatsen att tillämpa ett ekonomiskt synsätt på prioriteringar i sjukvården framstår för många som frånstötande, noterar författaren i metodavsnittet. Icke desto mindre är det nödvändigt. I en värld av begränsade resurser duger det inte att – som rätt många läkarstudenter sägs göra då de konfronteras med prioriteringsövningar – skygga och hävda att problemet är felkonstruerat. Alla kan helt enkelt inte få all den sjukvård som de skulle vara behjälpta av.

Att ämnet är brännande återspeglas också i det mediala genomslag som avhandlingen fått. I samband med disputationen i februari var det flera tidningar som kommenterade de empiriska resultaten om hur kötider till vård förhåller sig till socioekonomiska faktorer. Aftonbladet basunerade ut Tinghögs resultat att kötiderna till allmän respektive ortopedisk kirurgi är 34 respektive 27 procent kortare för höginkomsttagare än för låginkomsttagare. (Att inga skillnader kopplade till etnicitet eller kön gick att utläsa förbigicks föga förvånande med tystnad.) I april flammade medieintresset åter upp, denna gång inriktat på förslaget att betala ersättning till dödsboet för organ som donerats av den avlidne. Att Tinghög har skött den tredje uppgiften väl kan ingen ifrågasätta.

Jag ska dock börja i en annan ände. Avhandlingens första artikel handlar om vilken sjukvård som lämpar sig för privat finansiering (i ett system som likt det svenska till huvuddelen är offentligt finansierat). Med utgångspunkt i den omfattande litteraturen om hur sjukvård skiljer sig från andra varor landar Tinghög och medförfattare i en lista på sex kriterier som de menar karakteriserar sådana områden som kan finansieras privat:

i.Individer ska kunna värdera behov och kvalitet såväl före som efter vårdtillfället
ii.Individerna ska ha en rimlig nivå av autonomi
iii.Vården ska ha blott små positiva externaliteter
iv.Efterfrågan ska vara stor nog att skapa en fungerande marknad
v.De flesta ska ha råd att betala priserna
vi.Vården ska handla mer om höjd livskvalitet än om medicinska nödvändigheter

I praktiken är detta lovvärt: resonemanget utmanar ryggmärgsreflexen hos många svenskar att all vård ”egentligen” borde betalas av någon annan och ger eldunderstöd till den som utmanar offentligfinansieringsparadigmet. Icke desto mindre vill jag resa en teoretisk invändning: Hela listan bygger på det asymmetriska antagandet att offentlig finansiering är normen. Det som inte uppfyller kriterierna förblir offentligfinansierat. Givet dagens Sverige är det kanske en rimlig utgångspunkt, men det hade varit oerhört intressant att se också en inverterad lista: krav för att offentligfinansieringen ska vara acceptabel. Några exempelkriterier skulle kunna vara:

a)Vårdtillgången i det offentliga systemet ska vara sådan att det inte skapas långa köer
b)Den offentliga finansieringen får inte missgynna skötsamma och ansvarstagande personer till förmån för personer med högriskbeteenden
c)Vården ska i huvudsak ha påtagliga positiva externaliteter
d)Den offentliga finansieringen får inte förstöra befintliga fungerande marknader
e)Staten ska ha råd att betala sina vårdåtaganden utan att skattetrycket ständigt behöver växa
f)Patienterna får inte mista den värdighet och respekt som de skulle åtnjutit om de vore riktiga kunder som betalade för sig själva

Såväl mina som Tinghögs et al. kriterier kan givetvis ifrågasättas, vissa till och med på goda grunder. Min metodologiska poäng kvarstår dock: Om man tillämpar tillräckligt strikta lämplighetskriterier på vad som ska finansieras offentligt respektive privat kommer de två vårdmängder som uppfyller respektive uppsättning kriterier att bli oerhört små i jämförelse med all den vård som inte lyckas uppfylla kriterierna för vare sig privat eller offentlig finansiering. Då reduceras beslutet till en fråga om bevisbörda: Vilket är default-alternativet för denna gråzon? En mer spännande uppsättning kriterier skulle vara mindre beroende av detta nuläge och framlägga etiska principer starka nog att stå på egna ben.

Mitt kriterium a) ovan leder naturligt vidare till frågan om betalning för organdonation och till avhandlingens tredje artikel. De flesta är överens om att antalet donationer är alltför få. Enligt de senaste siffrorna från Donationsrådet väntade 756 personer i Sverige på ett nytt organ den 1 april i år. Men samtidigt som samhället vill uppmuntra till donation på altruistisk grund är transplantationslagen i Sverige inriktad på att förhindra kommersiell hantering med biologiskt material från människor.

Tinghög och hans medförfattare bryter modigt med detta förhärskande paradigm och föreslår fyra beståndsdelar i ett system för att skapa ökade incitament att donera organ efter döden: (i) € 5000 till dödsboet för att täcka begravningskostnader, (ii) möjlighet för såväl den avlidne själv (i förväg) som dödsboet att avböja kompensation, (iii) möjlighet att skänka delar eller hela kompensationen till välgörande ändamål samt (iv) full respekt för den dödes vilja, vilken inte kan överprövas av de anhöriga. Författarna understryker att de inte vill ha en fri marknad, utan att staten ska vara den enda köparen: ”This will avoid price mechanisms making organs from younger individuals more lucrative to donate, for example, which would lead indeed to an undesirable commodification of the body.”

Låt mig omedelbart slå fast att detta förslag sannolikt vore en radikal förbättring i förhållande till dagens läge. Jag hoppas verkligen att den diskussion som nu än en gång har initierats leder till reformer i den riktning som föreslås. Icke desto mindre finns det skäl att gå längre, i åtminstone två olika riktningar:

För det första berör Tinghögs förslag endast donationer från avlidna, men transplantation av till exempel njurar kan ske från levande givare. Enligt Donationsrådet är resultaten av sådana transplantationer i de flesta fall på sikt bättre än om man har en avliden donator. Samtidigt som det alltså är av största vikt att stimulera till fler donationer från levande givare är det svårt att tro att en ersättning för framtida begravningskostnader skulle få nämnvärt fler unga friska människor att donera en njure. För att lösa problemet måste vi våga ta i frågan om marknadsmässig ersättning – en marknad för organ. Att inte göra det är att svika de 756 svenskar som just tvingas vänta i dödens kö eftersom sjukvårdssystemet hårdnackat avvisar marknadslösningen.

Bara 118 organdonatorer avled i Sverige 2010. Men vi sviker inte bara dem som köar. Genom förbudet mot organhandel skapar vi också en svart marknad, lika visst och säkert som förbudstiden i USA gav upphov till spritsmuggling och maffiavälde. På dagens svarta organmarknad utnyttjas fattiga människors desperata situation. Det förekommer att donatorerna inte får betalt enligt avtal och att de drabbas av komplikationer i efterhand som gör dem oförmögna att arbeta. Skräckhistorierna har fått många att avvisa idén om en organmarknad som sådan. Det är dock ett misstag: Det är bara när marknaden är svart som det lönar sig att bedriva rovdrift på fattiga människor, lura dem på pengar och ge dem ofullständiga villkor.

Bara den mellanhand som vet att varken säljare eller köpare vågar gå till en domstol frestas att lura dem bägge. På en laglig marknad riskerar man stämningar, skadestånd och straff om man inte uppfyller sina åtaganden. På en laglig marknad kan man försäkra sig mot komplikationer. Om organhandeln legaliserades skulle vi bli av med avarterna. Varken svenska systembolag eller amerikanska spritbutiker vaktas längre av ljusskygga Al Capone-typer med kulspruta. En legal marknad vore en välgärning inte bara för de som dör i dagens köer, utan också för de som idag säljer sina njurar till tvivelaktiga skumraskfigurer.

För det andra kan man ifrågasätta artikelförfattarnas ovan citerade avståndstagande från att göra kroppen till en vara (”commodification of the body”). Det finns nämligen potentiella påtagligt goda effekter att vinna på en sådan kommersialisering. Först om främst: det är fullt möjligt att sälja sina organ långt innan man avlider. Det finns inget skäl att ersättningen måste betalas ut i efterhand i form av en begravningspremie. En övre gräns för priset på ett organ som levereras först efter säljaren naturliga död fås av marknadsvärdet för själva organet (om dess leverans vore garanterad) multiplicerat med sannolikheten att döden inträffar på ett sätt som möjliggör organets tillvaratagande. En viktig fördel med ett sådant system är naturligtvis att donatorn ersätts medan hon ännu är i livet. Förtida försäljning av organ efter döden möjliggör glädje långt före den, vilket troligen skulle öka tillgången på transplantationsorgan högst väsentligt. En annan fördel är att donationsbeslutet inte behöver fattas av anhöriga i en pressad situation.

Det finns också en stor indirekt fördel kopplad till kommersialiseringen av kroppen. Marknadsvärdet av organen ökar om donatorn lever ett hälsosamt liv. Den som äter rätt, dricker måttligt och motionerar regelbundet kan påräkna en högre intäkt än den som lever mindre hälsosamt. Utan något centralt tvångsbeslut kan alltså en post mortem-organmarknad genom en osynlig hand-process förbättra folkhälsan. Än starkare blir effekten av att unga människor har starkast incitament att sälja sina organ. Orsakerna är flera. Priset blir högre för en ung säljare, eftersom det fortfarande finns en sannolikhet att döden inträffar i unga år och således tillhandahåller organ i exceptionellt gott skick. Vidare är kapitalbehovet ofta större hos unga än hos medelålders. Resultatet blir att många unga personer, som normalt sällan besöker läkare, får sin hälsa grundligt genomgången både vid försäljningstillfället och vid de återbesök som en seriös köpare rimligen begär. Rent statistiskt leder fler läkarbesök till att fler sjukdomar upptäcks i ett tidigt skede – kanske decennier innan de annars skulle ha märkts – och att de således kan botas eller åtminstone förebyggas tidigt.

En fri marknad för förtida försäljning av organ efter döden – en organderivatmarknad – framstår säkerligen som frånstötande för många. Har de något mer än magkänsla att anföra? En risk som ofta påtalas vid handel med njurar är exploatering av försäljaren. Mycket talar mot detta även i standardfallet med njurar. Men även om vi accepterar argumentet i njurfallet så faller det i hjärtfallet. Här finns ingen risk för komplikationer efter ingreppet, ingen risk för ånger eller biverkningar. Donatorn lever hela livet medicinskt opåverkad, ja troligen gynnad av de hälsobefrämjande incitamenten. Till detta kommer den ekonomiska ersättningen. Själva organet extraheras först efter döden. Win-win.
Att tillåta en marknad för organderivat skulle låta många som idag lider och dör i transplantationsköer överleva till goda liv, samtidigt som donatorerna – trots att de är döda när organen väl tas tillvara – skulle få den ersättning de förtjänar. Kan man tänka sig en bättre ekonomisk-etisk lösning på ett svårt ransoneringsproblem?

Ulrik Franke är doktorand vid KTH och f.d. förbundsordförande för Fria Moderata Studentförbundet.

Comments are closed.

ANNONSER:

Axess

Pengar för ingenting

webshop_banner

Ladda ner E-boken om Liberalkonservatism