Nicklas Sandström: Mellan ideal och verklighet – varför Sveriges vårdprioriteringar måste reformeras

Svensk hälso- och sjukvård står inför en växande klyfta mellan resurser och förväntningar, vilket jag beskrev i en tidigare artikel. En utmaning för att lyckas förändra hur prioriteringar sker i vården, hur resurseffektiviteten ska öka och hur vården ska komma fler patienter till del är den etiska plattformen som riksdagen antog 1997. Den togs fram av en parlamentarisk kommitté, Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5), som tillsattes 1992 uppdrag att föreslå hur offentligt finansierad vård bör prioriteras när resurser inte räcker till allt. Plattformen består av människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitsprincipen. Plattformen har nu verkat i över 30 år och varit ett ramverk för fördelning av vårdens resurser och prioriteringar. Den etiska plattformen har länge burits fram som en symbol för rättvisa och jämlikhet i vården. Men som så ofta med stora idéer blir det oklart vad de betyder i praktiken. Prioriteringsordningen framstår som ett monument i dimma, stort på håll men otydligt när man närmar sig. När principerna kring behov ställs på sin spets i verkliga vårdsituationer uppstår ofta tolkningssvårigheter, motsägelser och regionala skillnader. Från profession och tjänstepersonsledning inom sjukvården är det uppenbart att plattformen inte räcker till som ett stöd för att kunna göra kloka avväganden kring prioriteringar. Det kräver en förnyelse som både förtydligar och förankrar vad som faktiskt ska styra fördelningen av knappa resurser i dagens vårdsystem givet de nya utmaningar som uppkommit på dessa 30 år.

Att tala om prioriteringar är obekvämt men nödvändigt. Välfärdsstaten vilar på förtroende att vården finns där för mig och andra, samt att de skattepengar som betalas in gör största möjliga nytta och skapar värde för patienter och samhälle.

Det är inte långsiktigt hållbart att inom ramen för ett offentligt finansierat vårdsystem behandla en snuva med samma prioritering som en cancerdiagnos hos ett barn. Ändå finns det gott om exempel där läkarkonsultationer ersätts med skattepengar även om dessa rör bagatellartade tillstånd. Det finns en gräns för det offentliga åtagandet, och den behöver tydliggöras. Samhället har inte råd att fortsätta finansiera läkarbesök för mycket enkla symtom likt en förkylning och nageltrång samtidigt som patienter med verkligt allvarliga tillstånd får vänta i månader eller år på livsavgörande insatser. Vi måste också ha mod att ifrågasätta vård för vårdens egen skull. Det finns idag en överdriven tilltro till att varje ny behandling oavsett kostnad, patientens tillstånd eller effekt, bör erbjudas av princip. Det är en farlig hållning som både förminskar läkarens professionella omdöme och belastar systemet med orimliga förväntningar. När nya behandlingar med kostnader för flera miljoner förlänger livet med ett fåtal veckor, många gånger hos patienter som passerat medellivslängd med ett årtionde, är det tveksamt att ge dessa prioritet framför insatser som faktiskt gör större nytta och värde i andra delar av vården. Det tydliggör skillnaden mellan need to have och nice to have, vård till svårt sjuka barn bör gå före marginell livsförlängning hos redan multisjuka äldre. Här finns den stora etiska utmaningen i att det finns en alternativkostnad. De resurserna som i ena fallet gick till att förlänga livet i några veckor hos en patient som levt en hel livscykel men förvisso med stora behov, hade kunnat nyttjas till behandling av ett flertal andra patienter eller förebyggande folkhälsoarbete, rehabilitering för barn med kroniska sjukdomar, finansiering av öppethållande av förlossningskliniker och ambulansstationer eller rehabilitering av arbetsföra individer. Att överbehandla en patient i livets slutskede ger sällan någon ökad livskvalité för patienten men genererar stora kostnader. En hjärtkirurg berättade en gång för mig att hen kunde avstå att byta en klaff på en äldre patient om det fanns en garanti för att de resurserna i stället gick till BUP för att hantera köerna där.

Utöver att hantera akuta vårdbehov och avancerad behandling måste en uppdaterad etisk plattform tydligare främja insatser som förebygger ohälsa och stärker människors förmåga att ta ansvar för sin egen hälsa. Det är orimligt att ett system som betalas gemensamt inte tydligare styr resurser till förebyggande åtgärder som förskjuter insjuknandet längre upp i ålder och dessutom kan till viss del minska framtida vårdbehov. I dag prioriteras behandling av redan uppkommen sjukdom, ofta till höga kostnader, samtidigt som förebyggande insatser får stå tillbaka. För att vården ska vara långsiktigt hållbar måste principerna även väga in individens eget ansvar, exempelvis genom att premiera och styra till mer egenvård, hälsosamma levnadsvanor och deltagande i folkhälsoinsatser. En sådan riktning stärker både folkhälsan och möjligheten att prioritera rätt från början.

Det finns en värdighet i att acceptera att livet har en början och ett naturligt slut. Att vården ibland bör avstå från att förlänga livet till varje pris är en del av det ansvaret. En hög ålder är i sig inte en sjukdom, och döden är inte alltid något som ska undvikas till varje pris. Den svenska kulturella dödsångesten har blivit ett allt större problem för sjukvården att hantera. Samhällets ansvar bör i högre grad vara att möjliggöra en god och värdig sista tid, inte att förlänga lidandet med avancerad intensivvård som ofta är mer till skada än nytta. I livets slutskede finns växande tendenser till överbehandling. Många svårt sjuka patienter utsätts för upprepade sjukhusvistelser och ingripanden utan medicinsk nytta, ibland på bekostnad av deras värdighet. Vården bör inte alltid använda alla tekniska möjligheter, särskilt inte när livets slut närmar sig. Det kan leda till onödigt lidande för patienten och innebär samtidigt ett slöseri med resurser samt att det orsakar undanträngning av vårdinsatser för andra patienter. I stället behöver det bli tydligare när fokus ska skifta från att förlänga livet till att lindra symtom och skapa förutsättningar för ett värdigt avslut. Sjukvården har blivit bättre på att genomföra Samtal vid allvarlig sjukdom i ett tidigare skede, i stället för att vänta tills det är dags för ett brytpunktssamtal när döden är nära förestående.

En ytterligare kostnadsdrivande utmaning i sammanhanget är den nationella kunskapsstyrningen. Syftet är gott med att minska variationer och höja kvaliteten genom evidensbaserade riktlinjer och vårdförlopp. Samtidigt är exemplen många att processen driver prioriteringar för enskilda diagnoser med ambitioner att nå ”golden standard” i varje enskilt vårdförlopp utan att beaktande av helheten. Systemet driver kostnader och tar stora personalresurser i anspråk. Så länge kunskapsstyrningen inte fasas in inom en prioriteringsplattform som väger in horisontella behov för alla patienter riskerar systemet att driva på en kostnad- och resursutveckling som varken går att finansiera eller bemanna.

I en resurseffektiv och medicinskt ansvarsfull vård måste det vara den medicinska professionen, inte patientens önskemål, som i första hand styr valet av behandlingsform. Exempelvis bör beslut om kejsarsnitt framför en vaginal förlossning grunda sig på medicinska indikationer och professionell bedömning, inte på individuell preferens utan medicinsk grund. Samma princip bör gälla exempelvis vid val av implantat vid höft- och knäprotesoperationer, där professionens samlade kunskap om säkerhet och långsiktigt behandlingsresultat måste väga tyngre än patientens önskemål om senaste teknik. Professionens roll vid val av behandling och utmönstring av lågvärdevård är något som behöver förstärkas i en uppdaterad prioriteringsplattform. Detta även som ett svar på allt ökade anspråk att sjukvård skulle bli en rättighetslagstiftning där patientkrav om önskemål av behandling riskera att hamna i domstol.

En annan fråga som kräver politiskt mod är relationen mellan vård, arbete och försörjning. Inte minst utifrån utgångspunkten att det bara är genom att bibehålla eller öka antal arbetade timmar som vi kan finansiera hälso- och sjukvården. I dag förlorar Sverige årligen enorma summor på grund av att människor i arbetsför ålder inte får tillgång till den vård de behöver i tid. Det är inte ovanligt att patienter väntar månader på en operation för rygg- eller knäbesvär, och under den tiden är de ofta sjukskrivna. Denna ineffektivitet slår hårt mot både individen och samhällsekonomin. Det handlar inte bara om förlorad produktion utan också om att människors självförsörjningsförmåga bryts ned. Ett samhälle som bygger på arbetslinjen har inte råd att låta människor stå utanför i onödan. Samtidigt måste vårdens resurser fortsatt fördelas utifrån medicinska behov och inte enbart utifrån om en individ är yrkesverksam. Den offentliga vården behöver i högre grad säkerställa snabb tillgång till behandlingar som återställer funktions- och arbetsförmåga när potentialen är stor. Det innebär inte att äldre eller personer utanför arbetskraften ska nedprioriteras, utan att vården måste styras smartare för att möta reella behov och undvika att arbetsförmåga går förlorad i onödan. Att återföra människor till ett fungerande vardagsliv är värdefullt både för individen och för samhället. Detta perspektiv bör i högre grad beaktas när resurser fördelas och prioriteras.

Sverige är inte ensamt om att stå inför svåra vägval kring etiska prioriteringar i vården. Flera andra länder har under senare år genomfört översyner av sina principer, där faktorer som patientnytta, livsfas och samhällsekonomiska effekter tillåts spela en tydligare roll. I Storbritannien har NICE en framträdande roll, inte minst genom att använda QALY (Quality-Adjusted Life Years) som verktyg för att väga behandlingars nytta mot kostnad. Beslut om finansiering styrs av ett tydligt tröskelvärde för kostnadseffektivitet. Den senaste större etiska översynen genomfördes 2014, men NICE:s principer uppdateras löpande i takt med ny evidens och värdegrundsdebatt.

Även Nederländerna har en modell med svårighetsgrad i form av ”proportional shortfall” som vägledande princip, alltså att prioritera insatser som räddar störst andel av återstående friskt liv, kombineras QALY-användning med ett ramverk som förenar kostnadseffektivitet och solidaritet. Den senaste större uppdateringen skedde 2018, då modellen analyserades och förstärktes i en nationell policyöversyn.

Norge har en något mer pluralistisk modell som förvisso är snarlik med den svenska. Plattformen bygger på tre kriterier: nytta, resursbruk och sjukdomens svårighetsgrad. I praktiken har man under pandemin och i senare riktlinjer vägt in både förväntad livslängd och funktionstillstånd, vilket ger möjlighet att i större utsträckning ta hänsyn till ålder för att värna ett livscykelperspektiv. Den senaste politiskt godkända översynen genomfördes 2016.

Tillsammans visar dessa länder att det är fullt möjligt att reformera sina prioriteringssystem för att uppnå större tydlighet, legitimitet och effektivitet, utan att överge grundläggande etiska principer. Genom att integrera faktorer som tillgängliga resurser, patientnytta, livsfas och samhällsekonomiska konsekvenser har man lyckats förena en stark värdegrund med ett ökat fokus på faktisk vårdnytta. Ett uppdaterat ramverk kan tydligare stödja ett livscykelperspektiv och möjliggöra prioriteringar som tar hänsyn till både behov, nytta och fördelning av tillgängliga resurser över befolkningen. Detta utan att ge avkall på synen att alla människor har samma grundläggande värde och rätt till vård, oavsett kön, funktionsnedsättning, etnisk bakgrund, sexuell läggning, religion eller social ställning och utan att resurser fördelas utifrån samhällsnytta, livsval eller andra personliga egenskaper. Sverige har därmed goda möjligheter att ta inspiration från dessa reformer och uppdatera sin etiska plattform så att den bättre svarar mot samtidens krav på både ansvarstagande och rättvisa.

Vårdlandskapet 2025 ser helt annorlunda ut än när arbetet med den svenska prioriteringsplattformen påbörjades under regeringen Bildt i början av 1990-talet. Mycket har förändrats, sjukdomspanoramat, den medicinsktekniska utvecklingen, befolkningens behov och krav samt vårdens förutsättningar. Ändå är plattformens grundprinciper oförändrade. Det är dags att skingra dimman. Regeringen bör nu ta initiativ till en ny parlamentarisk tillsatt prioriteringsutredning. Ett sådant arbete behöver föregås av en gedigen remissprocess för att få fram bästa möjliga utredningsdirektiv till en sådan översyn. Sverige behöver en uppdaterad etisk plattform som tar sin utgångspunkt i dagens vårdverklighet, en plattform som på allvar adresserar klyftan mellan resurser och behov, och som i högre grad än i dag styr mot faktisk nytta. Andra länder har redan gjort denna nödvändiga översyn. Nu är det Sveriges tur att kliva fram och modernisera grunden för en ansvarsfull, rättvis och hållbar hälso- och sjukvård.

Nicklas Sandström (M) är regionråd i Region Västerbotten