Bengt Pernow; Problem inom dagens medicinska högskola

BENGT PERNOW:
Problem inom dagens medicinska högskola
En rad reformer har under det senaste
decenniet forändrat forutsättningarna får
verksamheten vid högskolan. Sedan derrya
antagningsbestämmelserna infordes 1979 har
åldern blivit den viktigaste meriten for
antagning till medicinsk fakultet,
konstaterar rektorn vid Karolinska Institutet,
Bengt Pernow. studerandematerialet har
blivit mycket heterogent och endast en
minoritet av de nyintagna harforska
kunskaper i naturvetenskapliga ämnen.
Flertalet har vuxengymnasium som en
väsentlig grund och dessa uppvisar en klart
sämre kunskapsnivå i de naturvetenskapliga
ämnena än ungdomsgymnasiets elever.
Kuggningsfrekvensen har ökat drastiskt,
lärarna tvingas sänka kraven,
studieuppehållen och avbrotten ökar.
Rekryteringsbasen får forskningsutbildning
och forskning har minskat drastiskt.
Högskolorna harfått direktiv att for
närmaste 5-årsperioden lägga ett
budgetalternativ som ligger minst 15%
lägre än innevarande års. Det blir
nödvändigt att koncentrera utbildningen till
.fiirre orter och minska utbildningsvolymen.
(Artikeln är utdrag ur ett firedrag inför
Sällskapet /dun våren 1981.)
Högskolan har under det senaste decenniet genomgått en rad reformer som i vissa
avseenden ganska radikalt forändrat forutsättningarna för dess verksamhet och möjligheten att på ett effektivt sätt bedriva
forskning och högre utbildning. Som alla
reformer har även dessa varit på gott och
ont. Ett genomgående misstag – som alla
utredningar inom högskolesektorn gjort
sig skyldiga till – är, att till varje pris söka
finna organisationsformer som skall passa
högskolan i dess helhet i stället for att
beakta de olikheter som av tradition råder
mellan olika verksamhetsområden inom
högre utbildning och forskning och om
vilka det finns all anledning att slå vakt.
Detta ensidiga betraktelsesätt har medfört att reformer, som kan vara positiva
inom vissa sektorer, fåt en närmast deletär
effekt på andra. De nya antagningsbestämmelserna är exempel på en redan genomförd forändring som måhända passar
vissa områden men som fått mycket allvarliga konsekvenser inom den medicinska
högskolan. Lärartjänstutredningens fårslag är ett annat exempel på åtgärdrr som,
om det genomfors, skulle påverka forskningsverksamheten vid medicinsk fakultet
i negativ riktning. Slutligen kommer den
nu aviserade mycket kraftiga neddragningen av de ekonomiska resurserna till
högre utbildning att få rent ödesdigra konsekvenser for hela samhällsutvecklingen,
vilket redan påtalats av samtliga universitet och högskolor.
I det följande vill jag ge några exempel
på vad redan fattade beslut fått for konsekvenser for medicinsk utbildning och
339
forskning, sett från Karolinska Institutets Trots detta har kuggningsfrekvensen ökat
horisont. drastiskt, lärarna tvingas sänka kraven,
studieuppehållen och avbrotten ökar.
Konsekvenser av de nya antagningsreglerna
För de medicinska fakulteterna fick de nya
antagningsreglerna som infördes 1979 för
universitet och högskolor främst tre konsckvcnscr.
Medelåldern för våra nyintagna studcrandc steg från en termin till en annan
från 21 till 29 år.
2 Direktintaget från gymnasiet – tidigare
vår enda, senare dominerande rekrytcringsbas – sjönk från 80% till 13 %.
3 Åldern blev den viktigaste meriten. En
20-åring som sökte in direkt från gymnasiet hade en chans på tio att med
lottens hjälp vinna inträde. Bland aspiranter i 35-årsåldern kom tre av fyra in.
Dessa förändringar, som inträffade från
en termin till en annan påverkade givetvis
i hög grad såväl undervisning som forskmng.
Jag skall bara peka på två effekter:
l Vår utbildning har hittills byggt på det
förhållandet att flertalet av våra studerande kommer till oss med fårska gymnasickunskaper i de naturvetenskapliga ämncna. Denna förutsättning finns numera
bara hos en minoritet. Detta påverkar helt
naturligt vår utbildningssituation. Vi får
anpassa utbildningen till ett förkunskapsmässigt mycket heterogent studerandematerial med bl a mer individuell undervisning, i viss utsträckning måste vi erbjuda
stödundervisning i gymnasiekurser etc.
Flertalet av våra studerande har idag
vuxengymnasium som en väsentlig grund.
Detta har gett oss tillfålle att jämföra kunskapsnivån hos studerande från ungdomsrespektive vuxengymnasium. Resultaten
har presenterats vid en konferens mellan
Universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen och högskolorna. Av dessa
framgår i korthet att vuxengymnasieeleverna uppvisar en klart sämre kunskapsnivå i de naturvetenskapliga ämnena än
vad ungdomsgymnasiets elever gör. Efter
en närmare inblick i vuxengymnasiets arbetsformer framstår detta icke som egendomligt. Vuxengymnasiet saknar t ex dc
standardprov och det inspektionsförfarande från skolöverstyrelsens sida som gäller för ungdomsgymnasiet och som torde
utgöra en garanti för viss miniminivå
kunskapsmässigt. I vuxengymnasiet kan
en elev på en termin läsa in en kurs åt
vilken ungdomsgymnasiet ägnar 2-3 år.
Det ligger i sakens natur att dessa snabbt
påsprutade kunskaper inte ger några bestående intryck.
Vid ovannämnda konferens slog vi från
högskolan larm om dc bristande förkunskaper som ett stort antal av våra elever
uppvisar. Vi fick då det egendomliga
svaret att det inte är grundskolans sak att
anpassa sig till högskolans krav. Om inte
förkunskaperna är vad högskolan begär
får högskolan sänka sina ambitioner och
rätta sin utbildningsplan efter den faktiska
situationen. Vad blir resultatet av detta?
’i
l
’i
j
l
:
’
i.il
I l
~
ii
l .
(
’
i
340
Helt naturligt kan högskolan inte längre
garantera en oförändrad kvalitet. Sämre
utbildade läkrare – det kanske samhället
kan acceptera. Men situationen drabbar
även den tekniska högskoleutbildningen.
Klarar sig vårt land ur den rådande ekonomiska situationen om kvaliteten på våra
ingenjörer fcirsämras? Politikerna har här
sannerligen ett stort ansvar.
2 Vi har hittills haft glädjen av en jämn
rekrytering av unga aktiva personer till
forskarutbildning och forskning, i början
parallellt med grundutbildningen. Forskarutbildningen har varit avslutad före 30
års ålder och kan sedan fciljas av minst
l 0-15 aktiva forskarår. Idag har våra studerande redan vid inträdet till högskolan
eller i varje fall vid avslutad grundutbildning i genomsnitt uppnått den ålder då
receptivitet och kreativitet sägs ha nått sin
höjdpunkt. Därtill kommer att flertalet redan vid tillträde till högskolan är gifta, har
familj och därmed ett ekonomiskt åtagande som tvingar dem att snabbast möjligt gå igenom grundutbildningen och ut i
förvärvslivet. Att leva på ett doktorandeller forskarstipendium är uteslutet får
flertalet. Rekryteringen till forskning sker
alltså nu som fårr främst från dem som
kommer direkt från gymnasiet. De nya antagningsbestämmelserna har därfår medfort att rekryteringsbasen till forskarutbildningen snävats till på ett drastiskt sätt.
Vi slog givetvis tidigt larm om denna
nya situation. Visst gehör får våra krav på
en återgång mot den gamla situationen
har vi fått. Fr o m 1981 har direktintaget
från gymnasiet ökat till 30% samtidigt
som yrkeslivserfarenheter som mervärde
minskat. Vi noterar visserligen med tillfredsställelse att detta riksdagsbeslut innebär en viss återgång till den gamla ordningen. Detta får dock endast vara ett forsta steg på vägen att åter öppna merparten
av högskolan får gymnasieungdomen.
Med nuvarande antagningssystem är vi
unika i världen. Inget land misshushåller
på detta sätt med sitt kanske viktigaste
kapital, sin begåvade ungdom.
Även högskolan drabbas av den ekonomiska åtstramningen
Den högre utbildningen och forskningen
har hittills relativt sett varit en ekonomiskt
ganska gynnad sektor. Innevarande budgetår vidkänns vi emellertid en minskad
budgetram på utbildningssidan, vilket
tvingat oss till hårda prioriteringar och
rationaliseringar. I stort sett har detta varit möjligt att genomfåra med bibehållen
kvalitet på utbildningen. Men nu har de
svenska universiteten och högskolorna fått
direktiv att får närmaste 5-årsperiod lägga
ett budgetalternativ som ligger minst 15%
lägre än innevarande års. En budgetreduktion av denna storleksordning kan naturligtvis bara ske om mycket drastiska
åtgärder vidtages inom högskolesektorn.
Det blir nödvändigt att koncentrera utbildningen till färre orter, i fårsta hand tiU
de etablerade universitetsorterna. Det är
lika väsentligt att överpröva utbildningsvolymen inom flertalet linjer och noga anpassa dem till samhällets behov.
Inom Karolinska Institutets ansvarsområde har riksdagen redan tagit det
kloka beslutet om reducerad tandläkarutbildning. Vi har nu fått myndigheternas
uppdrag att bedöma de ekonomiska konsekvenserna av en 25-procentig reduktion
av vår läkarutbildning. Att så sker är både
nödvändigt och brådskande. Idag utbildas
ett barn av l00 till läkare. Vårt land har
idag ca 16 000 läkare, dvs en läkare på 500
medborgare. Denna proportion överensstämmer med vad som gäller for flera västeuropeiska länder och i USA. Om vi icke
reducerar intaget till läkarlinjen kommer
vi så småningom ned till en proportion av
en läkare på ca 200, vilket innebär ett klart
läkaröverskott. Redan idag ser vi att
landstingen icke förmår hålla det mycket
ambitiösa sjukvårdsprogram som gjordes
upp får några år sedan. Stora svårigheter
för alla dem som idag utbildar sig inom
vårdsektorns olika yrkeskategorier att finna arbetstillfållen måste bli den ovillkorliga konsekvensen härav. Eftersom en reducerad utbildning till läkaryrket inte får
effekter förrän efter 8-12 år är snara politiska beslut nödvändiga.
Fortsatt satsning på medicinsk forskning är ett måste för samhället
En högskola har till uppgift att vid sidan
av att meddela högre undervisning även
bedriva forskning och forskarutbildning.
Forskningen har alltid intagit en framträdande plats vid Karolinska Institutet.
Mer än hälften av vår totala budget på
drygt 400 miljoner kronor går till forskning. Till detta belopp skall läggas dc 130
341
miljoner som staten årligen ger Stockholms läns landsting for att det upplåter
sina sjukhus och ställer personal och utrustning till forfogande for den i Institutets
regi bedrivna utbildningen och forskningen. Därutöver har vi haft formånen av stora utländska – främst amerikanska – bidrag till vår forskning.
Omedelbart efter sista världskriget
gjordes i USA en mycket stor satsning på
att bygga upp en stark forskning, en satsning som ju som vi alla vet varit mycket
framgångsrik. Man var då fårutseende nog
att även ge stöd till uppbyggnad av forskning utanfor USA och Karolinska Institutet blev därvid den forskningsenhet som
fick de största årliga bidragen. Till en början uppgick dessa till 0,5 miljoner for att
sedan successivt öka till drygt lOmiljoner
kronor. Under 1970-talet blev amerikanska kongressen mer restriktiv i sitt stöd till
forskning, något som i forsta hand drabbade de utländska bidragen. Men ännu
1980 fick Karolinska Institutet ca 7 miljoner kronor från amerikanska källor, till
vilket kan läggas ca 3 miljoner från andra
utländska källor, främst världshälsoorganisationen.
Forskningen vid en medicinsk högskola
liksom vid andra är i princip av två slag,
nämligen grundforskning, som syftar till
att öka vårt allmänbiologiska vetande, och
den målinriktade tillämpade forskningen ,
som syftar till att – med utnyttjande a\’
redan vunna baskunskaper – forbättra
diagnostik eller behandling inom sjukvården. Någon strikt avgränsning mellan dessa två finns naturligtvis inte. I själva vcr- 342
ket har de alltmer närmat sig varandra på
så sätt att den tillämpade forskningen blir
allt mer beroende av grundforskningen
och bygger på dess framsteg.
Någon strikt uppdelning föreligger ej
heller rent geografiskt på så sätt att grundforskning bedrivs på de teoretiska prekliniska institutionerna och den tillämpade
på de kliniska sjukhusanknutna institutionerna. Problemen inom den kliniska forskningen hämtas vid sjuksängen, men det är
idag mer sällan som de även kan lösas där.
l allt större utsträckning erfordras laborativ och djurexperimentell forskning ända
ned på cellnivå får att lösa de kliniska
problemen. Mot denna bakgrund har vi
numera på universitetssjukhusen byggt
upp stora forskningsenheter får denna typ
av forskning och de kliniska forskarna har
i allt större utsträckning en bred skolning
inom grundforskningen. Vidare fårekommer ett nära forskningssamarbete mellan
prekliniska och kliniska institutioner.
Som vi alla vet har en dramatisk utveckling ägt rum inom medicinens område under vårt århundrade. Sjukdomar som fcirr
härjade som farsoter är nu utrotade. Under 1800-talet var medelåldern i vårt land
ca 40 år; endast vartannat barn upplevde
5 års ålder. Vid senaste sekelskiftet nådde
2 av 3 barn denna ålder. Infektioner
främst tuberkulos, men även smittkoppor,
kolera och polio, var orsaken till den stora
barnadödligheten, får vilken också en av
undernäring undergrävd motståndskraft
var avgörande.
Idag har vi ett helt annat sjukdomspanorama. Smittkopporna är utrotade,
barnfårlamningen är blott ett kusligt minne, tuberkulosen är under kontroll. Mot
övriga infektioner finns effektiva botemedel. Istället har åderfcirkalkningssjukdomen, det höga blodtrycket och cancer blivit de stora folksjukdomarna. Det är i fårsta hand två faktorer som samverkat härtill, ändringen i ålderspyramiden och den
miljö vi lever i.
Orsaken till att man lyckats utrota ett
flertal infektionssjukdomar och skaffa effektiva botemedel mot andra är att man
genom grundforskning fått verklig kunskap om de mekanismer som ligger bakom
uppkomsten av dessa sjukdomar. Först
därefter blev det möjligt att få fram vaccin
och andra profylaktiska metoder eller effektiva farmaka. Upptäckten av vitaminerna och andra livsviktiga ämnen i fådan
gjorde det möjligt att bygga upp motståndskraften.
Alla dessa åtgärder är egentligen ganska
billiga att vidtaga men har betytt och betyder ofantligt mycket både mänskligt och
ekonomiskt. Den forskning som legat bakom dessa framsteg har sannerligen betalat
sig väl.
Hur stora är då utsikterna att vi skall bli
lika framgångsrika när det gäller att finna
bot och förebyggande åtgärder mot dagens
stora folksjukdomar? Förhoppningsvis
goda, men det faktiska läget är att vi idag
står i samma situation som man gjorde for
150 år sedan inför den tidens folksjukdomar; kunskaperna om de basala orsakerna
till cancer, åderförkalkning, reumatiska
sjukdomar m fl saknar vi ännu. Vi kan ni
dem endast genom fortsatt forskning.
Om det angelägna i att satsa på fortsatt
forskning råder dessbättre idag full politisk enighet. Vad debatten nu gäller är
snarare vilken typ av forskning samhället i
första hand skall satsa på, grundforskning
eller den tillämpade sektorforskningcn.
Vi behöver båda typerna av forskning
och har inte råd att avstå från någondera.
Den tillämpade målinriktade forskningen
– i sig angelägen – har dock, sett i ett
helhetsperspektiv, inte samma förutsättningar som grundforskningen att påverka
utvecklingen i gynnsam riktning. Det är
nyfikcnhctsforskningcn, som leder till nyskapande upptäckter, som i sin tur åstadkommer det språng i kunskapsflödet som
för utvecklingen framåt. Genombrott av
denna typ skapar forutsättningar for en
blomstrande tillämpad forskning.
Hur kan jag då med sådan bestämdhet
hävda att det just är grundforskningen,
som i sig icke har annat mål än att öka
vårt allmänbiologiska kunnande, som leder iill de verkliga framstegen inom medicinen, och det ofta inom områden som
ligger långt från grundforskarens eget
kompetensområde? Vetenskapshistorien
är full av exempel härpå, exempel som
också visar att det är nyfikenheten tillsammans med beredskapen för det oväntade
och en känsla for den praktiska användningen av upptäckterna som i forsta hand
karakteriserar en god vetenskapsman.
Flemings upptäckt av penicillinet, förmodligen den mest revolutionerande upptäckten under detta århundrade, var en
tillfållig och helt oväntad observation. Polioproblemet fick sin lösning genom upp- \
343
täckten av att v1rus kan foröka s1g en
vävnadskultur. Därmed var marken
banad for framställning av ett effektivt
vaccin mot polio. En av förra årets nobelpristagare i medicin, George Snell, var engagerad i cancerforskning och primärt
intresserad av att studera dc mekanismer
som reglerar tumörtillväxt hos möss. Resultatet av denna forskning kom att lägga
grunden till den s k immungcnctikcn, som
får oss att ana mekanismerna bakom flera
immunologiskt betingade sjukdomar så-
som reumatism och allergi.
På 1940-talet visade vår egen nobelpristagare Ulf von Euler att prostatakörteln
hos får innehåller en substans som får
muskeltrådar att dra sig samman. Detta
låter vid en forsta kontakt inte särskilt
upphetsande eller som en upptäckt av
större medicinskt intresse. Det var heller
inte för denna upptäckt von Eulcr fick sitt
nobelpris. Likväl blev denna iakttagelse
upprinnelsen till hela den s k prostaglandinforskning som bedrivits så framgångsrikt vid Karolinska Institutet och som är
på god väg att klarlägga mekanismen bakom så skilda medicinska problem som
blodpropp och astma.
Detta är endast några få exempel på hur
biomedicinsk grundforskning revolutionerat eller håller på att revolutionera
hälso- och sjukvården. Mer systematiskt
har detta blivit belyst i en utredning av
amerikanerna Comroe och Dripps. De
ställde sig frågan: vilka forskningsresultat
har varit mest betydelsefulla for utvecklingen under de senaste 30 åren inom
hjärt- och lungsjukdomarnas område.
344
Man valde dessa sjukdomar eftersom de
svarar för mer än hälften av alla dödsfall.
Efter en omfattande analys kunde Comroe
och Dripps konstatera att två tredjedelar
av alla viktiga upptäckter inom dessa områden gjorts i grundforskningsprojekt, dvs
härrörde från grundläggande, förutsättningslös forskning om den levande organismens byggnad och funktion. Cirka 20
procent av upptäckterna hänförde sig till
tillämpad forskning, vars primära syfte
var att klarlägga olika faktorer rörande
just den studerade sjukdomen. Cirka 15
procent bestod av utveckling av ny medicinsk~~eknisk utrustning.
Slutsatsen i Comroe-Dripps studie
blev att det lönar sig för samhället att
satsa på biomedicinsk grundforskning eftersom den ger fler resultat av betydelse
för sjukvårdsutvecklingen än allt övrigt
forsknings- och utvecklingsarbete sammantaget. Det är alldeles uppenbart att
man i USA tagit starkt intryck av denna
rapport. De statliga bidragen till grundforskningen, som i flera år fått stå tillbaka
för s k mission-oriented research (det engelska uttrycket för den målinriktade sektorsforskningen), har kraftigt ökat under
senare år. Samma utveckling har ägt rum i
Frankrike.
Ingen generation har fått uppleva en så
stark kunskapstillväxt som vår egen. Men
vår okunnighet är fortfarande stor. De
sjukdomar, om vars orsak vi har full kun·
skap är ännu mycket få. Detta förhindrar
en effektiv förebyggande vård och tvingar
oss att istället inrikta oss på att behandla
de sjukliga förändringarna när de väl är
etablerade. Men det finns anledning till
stor optimism. Den biomedicinska forskningen levererar en strid ström av ny kunskap som gör att bilden sakta klarnar inom
viktiga sektorer av sjukdomspanoramat.
Det är därför angelägnare än någonsin att
fortsätta och ytterligare stärka stödet tiU
medicinsk forskning som ett viktigt instrument inte blott för fortsatta framsteg utan
för vår möjlighet att överleva.