Ingegerd Troedsson; Sjukvården framöver

INGEGERD TROEDSSON:
sjukvården framöver
Patienten måste sättas i centrumför sjukvården, understryker sjukvårdsminister Ingegerd Troedsson. H on ger en vid översikt över
de problem som sjukvården har att brottas
med. Den öppna vården utanför sjukhusen
måste byggas ut, bl a genom satsning på
hemsjukvård. Likaså måste man stärka människors möjligheter att ta ansvarför sin egen
och sina närståendes hälsa (s k egenvård). l
ställetför att bygga upp vattentäta skott mellan allmänt och enskilt bör betydligt mer kunna göras för attförbättra samarbetet och dra
nytta av varandras erfarenheter.
Hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten har fördubblats under de senaste tio åren, från 4 procent 1966 till drygt
8 procent 1976. Det motsvarar i år ungefär
4 000 kr för varje innevånare, stor som liten,
i vårt land. Landstingen har under denna tid
genomfört en mycket imponerande utbyggnad av sjukvården. Vid en internationell
jämförelse ligger också Sverige långt framme i fråga om vårdplatser, läkartäthet osv.
Trots detta saknas ingalunda problem.
Köerna till främst långtidsvården är mycket långa. Stora svårigheter föreligger när
det gäller att rekrytera och behålla personal.
Pris- och löneökningarna har varit och är
större än för samhället i övrigt. Den öppna
vården utanför sjukhusen är otillräckligt utbyggd. Det är svårt för patienterna att veta
vart de skall vända sig och det är näst intill
omöjligt att få hembesök.
Många debattböcker behandlar sjukvården och dess problem. I en bok – Arg på
sjukhus – skriver Inger Skote: ”Vår stiliga
sjukvård som vi skryter med -var det så här
den såg ut från insidan. Varför har det gått
så snett?” Inger Skote som upplevt sjukhusmiljön som patient gör en svidande vidräkning med det moderna storsjukhuset. Även
om boken ger en överdrivet mörk bild av
svensk sjukvård av i dag tyder allt på att det
finns ett stort behov av ökad värme, medmänsklighet och omtanke.
Det centrala i sjukvårdspolitiken måste vara att sätta patienten i centrum, att utgå från
patientens situation när man planerar insatserna inom hälso- och sjukvården. När jag
tillträdde som sjukvårdsminister planerade
jag utifrån regeringsförklaringen mitt arbete i etl sju-punktsprogram. Något reviderat
ser det i dag ut så här.
l Förbättra de förebyggande insatserna.
Relativt små insatser kan ge stora mänskliga
och vårdmässiga vinster.
2 Satsa på egenvård, dvs ge oss bättre
kunskaper och mer information också på
hälso- och sjukvårdens område.
3 Decentralisera vården och lägg den så
nära människorna som möjligt. Slå vakt om
de länsdelssjukhus som har tillräckligt befolkningsunderlag. Då kan vi också avlasta
de stora sjukhusen och åstadkomma kortare
väntetider för dem som behöver deras kvalificerade resu rser.
4 Förbättra kontinuiteten i vården. Ett
”husläkar”-system skulle innebära både bättre utnytyande av knappa resurser och förbättrad trygghet för och omvårdnad om patienten.
5 Verka för valfrihet – ta bättre vara på
enskilda initiativ. Vårdutbudet måste så
långt möjligt svara mot patienternas önskemål och behov.
6 Bygg ut hemsjukvården – kvantitativt
och kvalitativt. Också här finns stora vårdmässiga och mänskliga vinster att hämta.
7 Förbättra omvårdnaden. Detta krav
måste beaktas både i utbildning, forskning,
sjukvårdslagstiftning och sjukvårdsorganisation.
Jag tror naturligtvis inte att man med
dessa punkter kommer tillrätta med alla problem som finns i dagens sjukvård. Men jag
har velat peka på att vård inte bara är en frå-
ga om pengar utan också en fråga om organisation, viljeinriktning och människosyn.
383
Genom att satsa på dessa sju punkter trorjag
att vårdens kvalitet kan förbättras och att
man får en bättre hushållning med alltid
knappa resurser. De ekonomiska och personella frågorna, som är mycket brännande,
skall jag inte behandla i denna artikel.
Under det gångna året har därför ett antal utredningar eller ”beredningar” tillsatts
med förhållandevis snävt avgränsade direktiv men med uppgift att arbeta snabbt. ågra av dessa kommer att beröras i det föUande.
Förebygg sjukdom och ohälsa
Under decennier stod den förebyggande
vården i centrum för sjukvårdsinsatserna.
Då gällde det kampen mot de stora infektionssjukdomarna, t ex tuberkulosen, mot
en i dag ofattbart hög mödra- och barnadödlighet. Under lång tid därefter kom utvecklingen att koncentreras på själva sjukvården,
på behandling av redan uppkomna sjukdomar och sjukdomssymptom. På enare tid
har insikten åter ökat om att förebyggande
åtgärder – hälsovårdsfrågor – måste få en
starkare betoning. Relativt sett små insatser
kan här ge stora mänskliga vinster. Här spelar frågan om kost, motion liksom tobaksoch alkoholbruk och andra levnadsvanor
stor roll – större än vad många av oss kan eller vi ll föreställa sig.
Vi vet att tobaksrökning näst efter alkoholmissbruket är vår största folksjukdom om
man mäter i antalet för tidiga dödsfall och
invaliditeter. Den beräknas ge upphov till
betydligt fler dödsfall och större vårdbehov
än alla trafikolyckor. En arbetsgrupp skall
384
därför lägga fram ett samlat program för att
begränsa tobakens skadeverkningar, söka
förhindra ungdomarna att börja röka och
underlätta för dem som vill sluta, det senare
det inte minst svåra.
Socialstyrelsens uppmaning om 6-8 skivor bröd om dagen har mötts med en hel del
löje. Men faktum kvarstår, om vi äter 6-8
skivor grovt bröd om dagen får vi en mer
slaggrik kost, vilket kommer att visa sig i lägre frekvens av vissa tarmsjukdomar. Vi vet
också att det för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar är angeläget att minska det animaliska fettet i kosten.
Att få gehör för förebyggande åtgärder är
inte lätt och det inte bara på det individuella
planet. Även politiskt kan det va1·a svårt att
t ex kombinera en jordbrukspolitik som subventionerar konsumtionen av mjölk, smör,
grädde, fläsk och ost med en strävan att
minska konsumtionen av animalfetter och
öka konsumtionen av fisk, grönsaker, frukt.
Också i samhällsplaneringen måste de fö-
rebyggande aspekterna ständigt bevakas.
Bygglagstiftningen innehåller numera
skärpta krav på att bygga handikappvänligt
– men det gäller främst de rörelsehindrade.
Fortfarande kan man se nybyggda daghem
eller skolor, där inga hinder möter den rullstolsbundna, men som kan vara hart när
omöjliga att vistas i för den svårt allergiske
på grund av t ex heltäckande mattor, tagel i
möbeltyg och stoppning. Här måste vi få
hjälp av de olika handikapporganisationerna redan på planeringsstadiet. Som ett
led i denna strävan har statsbidraget till
dessa organisationer mer än fördubblats.
Tandhälsa
Ett annat område där förebyggande åtgärder kan få en utomordentlig effekt är tandhälsovården. Mer än 30 procent av tandläkarens tid beräknas gå åt för att reparera redan gjorda fyllningar. Olika undersökningar visar att regelbundna insatser av tandhygienist eller fluortandsköterska kraftigt kan
reducera tandvårdsbehovet också hos vuxna.
Sedan början av 1960-talet har lokal fluorbehandling successivt införts i skolorna. Totalt har detta inneburit en sänkning av medelbehandlingstiden för skolbarn med närmare en timme per barn och år. Men samtidigt har det visat sig att kariesfrekvensen i
områden med lämplig fluorhalt i dricksvattnet- som Uppsala- är ca 70 procent lägre
än i lågfluorområden. Sedan den stora fluordebatten 1970 har positiva rapporter kommit från hela världen – där omkring 200
miljoner människor har fluorberikat dricksvatten – om avsevärd kariesreduktion och
inga rapporterade biverkningar av medicinsk betydelse. Jag har därför sett det angeläget att låta en beredningsgrupp med parlamentariker gå igenom fluorfrågan och föreslå de åtgärder som den finner befogade.
Egenvård – vad är det?
I den specialiserade sjukvården är det specialisten som löser problemet och tar ansvaret. Patientens uppgift är – något tillspetsat
– att infinna sig med sin sjukdom och överlämna sig till vård. Men erfarenheten visar
att människor i betydande utsträckning på-
verkar sin egen hälsa, inte bara genom sina
385
levnadsförhållanden och sin livsstil utan ock- .Sjuk eller frisk av läkemedel
så genom egna åtgärder i diagnostiserande
och behandlande syfte.
Egenvården är en självklarhet. Varje dag
fattar vi beslut som direkt ellet· indirekt på-
verkar hälsan. Vi diagnostiserar vankoppor
hos våra barn och förkylning hos oss själva.
Vi tar en albylmol huvudvärken, dricker nå-
got varmt vid hosta eller halsont och ger vå-
ra barn blåbär vid diarre. Vi ger medicinska
råd till familjen, vänner och bekanta. Vi
sjukskriver oss och söker läkare när vi tycker
det är behövligt. (Deua sker vid mindre än
hälften av alla ~jukskrivningar.) Vi fauar alltså medicinska beslut snart sagt varje dag.
Della visar au en mycket stor del av hälsooch sjukvården bedrivs vid sidan av institutionerna, av människorna själva. En väsemlig uppgift för hälso- och ~jukvården måste
därför vara alt på olika sätt stödja patienterna i deras beslut och deras åtgärder så au besluten blir så riktiga som möjligt ur hälsosynpunkt och åtgärderna fåt· bästa m~jliga effekt.
Vi måste veta mer om vilka sjukdomar och
sjukdomssymptom vi själva kan behandla eller som natu ren läker lika bra eller bättre
och sådana där kontakt med läkare och annan sjukvårdspersonal är nödvändig. Vi
måste veta mer om hur vi skall hitta in och ut
i v:trdapparaten. Vi måste veta mer om hur
vi skall sköta oss efter sjukhusvistelse eller lä-
karbesök.
All söka förbäura människornas möjlighet att ta ansvar för sin egen och sina närstå-
endes hälsa är i själva verket helt avgörande
för om vi skall kunna förbättra välbefinnande och trivsel och kunna använda sjukvårdsresurserna på bästa möjliga säu.
Låt mig i samband med egenvården helt
kort gå in på läkemedelsområdel. Låt mig
först slå fast alt jag ime delar den uppfauning som allt för ofta kommer fram i press,
radio och TV alt läkemedel främst är något
man blir sjuk av. Vi kan bara tänka efter hur
sjukvården skulle te sig om vi inte hade tillgång till moderna läkemedel. Hur skulle infektions~jukdomarna kunna bekämpas?
Hur skulle kirurgerna klara sig utan de olika
läkemedel som krävs för en framgångsrik
operation? Hur skulle den psykiatriska vården se ut i dag om vi inte förfogade över de
psykofarmaka som har ”avfolkat våra mental~jukhus”?
Den allra största delen av läkemedlen används i öppen vård, dvs det är patienten
själv som slutgiltigt bestämmer om läkemedlet skall användas och hur det skall användas. Det finns anledning alt förmoda att vi i
Sverige hittills satsat för lite på denna sista
länk i läkemedelskedjan.
Risken för överkonsumtion av framför allt
läkemedel som kan ha vanebildande effekt
som vissa lugnande och sömngivande preparat måste ständigt betonas. Olika undersökningar tyder dock på att riskerna för underkonsumtion av läkemedel i dag är väl så
stora. Många undviker att ta ut läkemedel
som hade kunnat bota eller lindra. Andra
tar lägre doser än som förskrivits. Det vanligaste medicineringsfelet hos våra äldre anses vara för tidigt avbruten medicinering. En
utredning arbetar därför med frågan om
hur läkemedelsinformationen inom sjukvården och till allmänheten skall kunna förbättras och effektiviseras. Högt ställda krav måste
386
också ställas på läkemedelsbranschens egen
information.
I detta sammanhang kan det finnas skäl
att understryka att apoteken måste få en
mer central roll än hittills för att sprida kunskap om läkemedel till allmänheten. Genom
sin breda kontaktyta och sin i förhållande till
läkarmottagningen mer avdramatiserade
miljö, kan apoteken göra en stor insats. Detta gäller inte minst de äldre, som ofta använder läkemedel i stor omfattning och där ett
riktigt läkemedelsbeteende kan vara helt avgörande för möjligheten att bo kvar i det egna hemmet.
Decentralisera vård och ansvar
Redan i regeringsförklaringen betonades att
utbyggnaden av den öppna vården utanför
sjukhusen måste fortsätta. I vår strävan att
decentralisera får vi inte glömma länsdelssjukhusen. Tvärtom är tillräcklig bemanning av dem – också vad gäller läkar~änster
– avgörande för om vården skall kunna läggas nära människorna.
Men decentralisering är inte bara en fråga
som berör läkarna och deras placering.
Många kontakter inom primärsjukvården är
av den karaktären att en erfaren sjuksköterska är bäst lämpad att klara av problemen. En
förstärkning av distriktssköterskeorganisationen är därför välbetänkt. Det gäller
då också att ge distriktssköterskan större
kompetens, tex genom att få skriva recept
på vissa läkemedel, utfärda intyg av olika
slag, kanske även få viss remissrätt. Många
distriktssköterskor nödgas använda åtskilliga timmar per vecka för att få tag på en läkare som kan skriva ut de recept som bedömts
nödvändiga. (Nu kommer också riksdagen
att föreläggas förslag om att även barnmorskor får rätt att förskriva p-piller.)
I många länder talar man om ”barfotadoktorer”, dvs läkare med kortare utbildning
och mer inriktning på hälsovårdsarbete. l
Sverige finns i dag redan en kår av väl utbildade och framför allt erfarna distriktssköterskor. Det gäller att bygga vidare på denna.
Inga vattentäta skott
Det brukar ibland heta att all vård bör ske i
samhällets regi, att privatpraktiserande läkare, tandläkare, sjukgymnaster liksom enskilda vård- och behandlingshem av olika slag
borde bort. Jag delar inte den uppfattningen. Invändningen ”man får inte tjäna på att
någon är sjuk” gäller i så fall oss alla som arbetar inom sjukvården, vare sig vi är landstingsanställda sjukvårdsbiträden, sjukvårdsministrar eller något annat.
En ”privatisering” som innebär att vårdformer via plånboken förbehålls vissa patienter skall naturligtvis motverkas, men inte
genom att plocka bort sådan vård som patienterna vill ha utan genom att göra det möjligt för fler att få tillgång till denna. sjukförsäkringssystemet måste så långt möjligt mformas i detta syfte. Utgångspunkten måste
enligt min mening vara att vården efterfrå-
gas av patienterna, att den är kvalitativt tillfredsställande och att kostnaden är rimlig.
På ett för den enskilde så utomordentligt
känsligt område som sjukvårdens måste strä-
van vara att öka valfriheten – och därmed
också integriteten – inte att begränsa den.
Det väsentliga kan inte rimligtvis vara om
1·ården sker i landstingets regi eller ej utan
all det totala vårdutbudet inom ett ~juk?-
,·årdsområde är tillfredsställande till omfattning och utfmmning. I stället för att bygga
upp 1·anentäta skott mellan allmänt och enskilt bör betydligt mer kunna göras för att
förbättra samarbetet och dra nytta av varandras erfaren heter.
Hemsjukvård i tiden
Den kraftiga förskjutningen mot de högsta
och mest vårdkrävande åld rarna kommer
all ställa särskilt stma krav pi’t landstingen.
En i våras tillsatt utredningsgrupp kommer
redan i år att belysa vilka ökade behov som
bl a åldersförskjutningen medför.
Parallellt med utbyggnaden av den slutna
l:mgtidsvärden behövs också en kraftig satsning på hemsjukvi’trden. Många patienter –
det gäller ej bara de äldre – vill bo kvar i
hemmiljön under ~jukdomstiden, eller så
snart som mqjligt i’ttervända dit. En kvantilatir och kvalitativ förstärkning av hem~juk?-
rården torde därfiir kunna ge både mänskliga och vi’trdmässiga fördelar.
H em~jukvi’trden, som jag ser det, får inte
enbart vara att stödja anhöriga med rådgivning och vägledning samt tillfällig avlastning
– även om sådana förbättringar är utomordentligt angelägna. Vi måste dessutom realistiskt räkna med att anhöriga framgent i
allt mindre utsträckning kommer att ha möjlighet att ställa upp på dagtid på grund av
den ökande förvärvsfrekvensen. För att öka
möjligheterna till hemsjukvård måste vi ock- 387
så ha vård lag bestående av kanske sjukvårdsbiträden, sjukgymnaster, sjuksköterskor och
arbetsterapeuter som i mån av behov kan ge
erforderlig vård.
För att stimulera utbyggnaden av hemsjukvården kommer från nästa år ersättning
att utgå från försäkringskassan till landstingen med u pp till närmare 15 000 kr per
patient och år. En förutsättning för ersättningen är att det är av läkare ordinerad behandling och att anhöriga eller andra anställda får marknadsmässig ersättning för
vården.
Bostadssjukhem
J ag fick för en tid sedan ett brev från en förtvivlad dotter som krev att hennes far skulle
in på långvården och hennes mor på ett ålderdomshem långt från varandra. Det var
en tragedi för dessa gamla makar att bli skilda åt de sista åren av sitt liv. Hur vi än satsar
på hemsjukvård och servicehus m m kommer vi också att behöva en utbyggd institutionsvåt·d. Nu när långtidssjukvården befinner sig i ett kraftigt utbyggnadsskede måste
vi finna former där man kan kombinera en
kvalificerad omvårdnad på olika nivåer med
hemlika förhållanden. En lösning kan kanske va•·a s k bostadssjukhem, som drivs gemensamt av landsting och kommun med
långvårdsklinik, ålderdomshem och rehabilitering under ett och samma tak. Tanken är
att man genom en flexibellägenhetsutformning skall kunna erbjuda en gammal människa en bostad där hon ensam eller tillsammans med make har möjlighet att få stanna
livet ut.
—————————————– —- –
388
Förbättra omvårdnaden
Ledstjärnan i allt sjukvårdspolitiskt arbete
måste vara att sätta patienten i centrum . .Jag
tror att all personal inom sjukvården verkligen strävar efter att ge patienterna en god
och medmänsklig omvårdnad. Men också
sjukvårdssystemet och sjukvårdslagstiftningen måste ge utrymme för sådan omtanke.
En sjukvård utformad efter löpande-bandprincipen skulle göra vården svåruthärdlig
både för patienter och för personal.
Utredningen om Sjukvårdens inre organisation – SIO -skall ta upp en rad hithörande frågor. Frågan om hur gruppvård eller
lagarbete kan bedrivas skall särskilt studeras,
liksom möjligheten till färre personalkategorier i det direkta patientarbetet med i gengäld bredare arbetsuppgifter. Det är också
önskvärt att patienterna får större möjlighet
att delta i vården på ett mer aktivt sätt. Också frågan om hur olika sjukvårdsenheter
själva skall kunna utforma sin verksamhet
inom vissa angivna riktlinjer – självstyrande
kliniker skall studeras.
En förbättrad omvårdnad om patienterna
– inte minst de långtidssjuka – skulle säkerligen också i sig innebära större arbetstillfredsställelse för de anställda och – tillsammans med andra angelägna åtgärder – motverka den på många håll orimligt höga personalomsättningen.
Ge Svensk Tidskrift som
julklapp!
Presentkort kan rekvireras genom att
prenumerationsavgiften, kr 60: -,insättes å
Svensk Tidskrifts postgirokonto nummer 7 27 44- 6
Vid beställning av fler än tre gåvaprenumerationer är priset 50: -/prenumeration
Angiv på girokupongen namn och adress både på er själv
och mottagaren