INGEGERD TROEDSSON: sjukvÃ¥rden framöver Patienten mÃ¥ste sättas i centrumför sjukvÃ¥rden, understryker sjukvÃ¥rdsminister Ingegerd Troedsson. H on ger en vid översikt över de problem som sjukvÃ¥rden har att brottas med. Den öppna vÃ¥rden utanför sjukhusen mÃ¥ste byggas ut, bl a genom satsning pÃ¥ hemsjukvÃ¥rd. LikasÃ¥ mÃ¥ste man stärka människors möjligheter att ta ansvarför sin egen och sina närstÃ¥endes hälsa (s k egenvÃ¥rd). l ställetför att bygga upp vattentäta skott mellan allmänt och enskilt bör betydligt mer kunna göras för attförbättra samarbetet och dra nytta av varandras erfarenheter. Hälso- och sjukvÃ¥rdens andel av bruttonationalprodukten har fördubblats under de senaste tio Ã¥ren, frÃ¥n 4 procent 1966 till drygt 8 procent 1976. Det motsvarar i Ã¥r ungefär 4 000 kr för varje innevÃ¥nare, stor som liten, i vÃ¥rt land. Landstingen har under denna tid genomfört en mycket imponerande utbyggnad av sjukvÃ¥rden. Vid en internationell jämförelse ligger ocksÃ¥ Sverige lÃ¥ngt framme i frÃ¥ga om vÃ¥rdplatser, läkartäthet osv. Trots detta saknas ingalunda problem. Köerna till främst lÃ¥ngtidsvÃ¥rden är mycket lÃ¥nga. Stora svÃ¥righeter föreligger när det gäller att rekrytera och behÃ¥lla personal. Pris- och löneökningarna har varit och är större än för samhället i övrigt. Den öppna vÃ¥rden utanför sjukhusen är otillräckligt utbyggd. Det är svÃ¥rt för patienterna att veta vart de skall vända sig och det är näst intill omöjligt att fÃ¥ hembesök. MÃ¥nga debattböcker behandlar sjukvÃ¥rden och dess problem. I en bok - Arg pÃ¥ sjukhus - skriver Inger Skote: "VÃ¥r stiliga sjukvÃ¥rd som vi skryter med -var det sÃ¥ här den sÃ¥g ut frÃ¥n insidan. Varför har det gÃ¥tt sÃ¥ snett?" Inger Skote som upplevt sjukhusmiljön som patient gör en svidande vidräkning med det moderna storsjukhuset. Även om boken ger en överdrivet mörk bild av svensk sjukvÃ¥rd av i dag tyder allt pÃ¥ att det finns ett stort behov av ökad värme, medmänsklighet och omtanke. Det centrala i sjukvÃ¥rdspolitiken mÃ¥ste vara att sätta patienten i centrum, att utgÃ¥ frÃ¥n patientens situation när man planerar insatserna inom hälso- och sjukvÃ¥rden. När jag tillträdde som sjukvÃ¥rdsminister planerade jag utifrÃ¥n regeringsförklaringen mitt arbete i etl sju-punktsprogram. NÃ¥got reviderat ser det i dag ut sÃ¥ här. l Förbättra de förebyggande insatserna. Relativt smÃ¥ insatser kan ge stora mänskliga och vÃ¥rdmässiga vinster. 2 Satsa pÃ¥ egenvÃ¥rd, dvs ge oss bättre kunskaper och mer information ocksÃ¥ pÃ¥ hälso- och sjukvÃ¥rdens omrÃ¥de. 3 Decentralisera vÃ¥rden och lägg den sÃ¥ nära människorna som möjligt. SlÃ¥ vakt om de länsdelssjukhus som har tillräckligt befolkningsunderlag. DÃ¥ kan vi ocksÃ¥ avlasta de stora sjukhusen och Ã¥stadkomma kortare väntetider för dem som behöver deras kvalificerade resu rser. 4 Förbättra kontinuiteten i vÃ¥rden. Ett "husläkar"-system skulle innebära bÃ¥de bättre utnytyande av knappa resurser och förbättrad trygghet för och omvÃ¥rdnad om patienten. 5 Verka för valfrihet - ta bättre vara pÃ¥ enskilda initiativ. VÃ¥rdutbudet mÃ¥ste sÃ¥ lÃ¥ngt möjligt svara mot patienternas önskemÃ¥l och behov. 6 Bygg ut hemsjukvÃ¥rden - kvantitativt och kvalitativt. OcksÃ¥ här finns stora vÃ¥rdmässiga och mänskliga vinster att hämta. 7 Förbättra omvÃ¥rdnaden. Detta krav mÃ¥ste beaktas bÃ¥de i utbildning, forskning, sjukvÃ¥rdslagstiftning och sjukvÃ¥rdsorganisation. Jag tror naturligtvis inte att man med dessa punkter kommer tillrätta med alla problem som finns i dagens sjukvÃ¥rd. Men jag har velat peka pÃ¥ att vÃ¥rd inte bara är en frÃ¥- ga om pengar utan ocksÃ¥ en frÃ¥ga om organisation, viljeinriktning och människosyn. 383 Genom att satsa pÃ¥ dessa sju punkter trorjag att vÃ¥rdens kvalitet kan förbättras och att man fÃ¥r en bättre hushÃ¥llning med alltid knappa resurser. De ekonomiska och personella frÃ¥gorna, som är mycket brännande, skall jag inte behandla i denna artikel. Under det gÃ¥ngna Ã¥ret har därför ett antal utredningar eller "beredningar" tillsatts med förhÃ¥llandevis snävt avgränsade direktiv men med uppgift att arbeta snabbt. Ã¥gra av dessa kommer att beröras i det föUande. Förebygg sjukdom och ohälsa Under decennier stod den förebyggande vÃ¥rden i centrum för sjukvÃ¥rdsinsatserna. DÃ¥ gällde det kampen mot de stora infektionssjukdomarna, t ex tuberkulosen, mot en i dag ofattbart hög mödra- och barnadödlighet. Under lÃ¥ng tid därefter kom utvecklingen att koncentreras pÃ¥ själva sjukvÃ¥rden, pÃ¥ behandling av redan uppkomna sjukdomar och sjukdomssymptom. PÃ¥ enare tid har insikten Ã¥ter ökat om att förebyggande Ã¥tgärder - hälsovÃ¥rdsfrÃ¥gor - mÃ¥ste fÃ¥ en starkare betoning. Relativt sett smÃ¥ insatser kan här ge stora mänskliga vinster. Här spelar frÃ¥gan om kost, motion liksom tobaksoch alkoholbruk och andra levnadsvanor stor roll - större än vad mÃ¥nga av oss kan eller vi ll föreställa sig. Vi vet att tobaksrökning näst efter alkoholmissbruket är vÃ¥r största folksjukdom om man mäter i antalet för tidiga dödsfall och invaliditeter. Den beräknas ge upphov till betydligt fler dödsfall och större vÃ¥rdbehov än alla trafikolyckor. En arbetsgrupp skall 384 därför lägga fram ett samlat program för att begränsa tobakens skadeverkningar, söka förhindra ungdomarna att börja röka och underlätta för dem som vill sluta, det senare det inte minst svÃ¥ra. Socialstyrelsens uppmaning om 6-8 skivor bröd om dagen har mötts med en hel del löje. Men faktum kvarstÃ¥r, om vi äter 6-8 skivor grovt bröd om dagen fÃ¥r vi en mer slaggrik kost, vilket kommer att visa sig i lägre frekvens av vissa tarmsjukdomar. Vi vet ocksÃ¥ att det för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar är angeläget att minska det animaliska fettet i kosten. Att fÃ¥ gehör för förebyggande Ã¥tgärder är inte lätt och det inte bara pÃ¥ det individuella planet. Även politiskt kan det va1·a svÃ¥rt att t ex kombinera en jordbrukspolitik som subventionerar konsumtionen av mjölk, smör, grädde, fläsk och ost med en strävan att minska konsumtionen av animalfetter och öka konsumtionen av fisk, grönsaker, frukt. OcksÃ¥ i samhällsplaneringen mÃ¥ste de fö- rebyggande aspekterna ständigt bevakas. Bygglagstiftningen innehÃ¥ller numera skärpta krav pÃ¥ att bygga handikappvänligt - men det gäller främst de rörelsehindrade. Fortfarande kan man se nybyggda daghem eller skolor, där inga hinder möter den rullstolsbundna, men som kan vara hart när omöjliga att vistas i för den svÃ¥rt allergiske pÃ¥ grund av t ex heltäckande mattor, tagel i möbeltyg och stoppning. Här mÃ¥ste vi fÃ¥ hjälp av de olika handikapporganisationerna redan pÃ¥ planeringsstadiet. Som ett led i denna strävan har statsbidraget till dessa organisationer mer än fördubblats. Tandhälsa Ett annat omrÃ¥de där förebyggande Ã¥tgärder kan fÃ¥ en utomordentlig effekt är tandhälsovÃ¥rden. Mer än 30 procent av tandläkarens tid beräknas gÃ¥ Ã¥t för att reparera redan gjorda fyllningar. Olika undersökningar visar att regelbundna insatser av tandhygienist eller fluortandsköterska kraftigt kan reducera tandvÃ¥rdsbehovet ocksÃ¥ hos vuxna. Sedan början av 1960-talet har lokal fluorbehandling successivt införts i skolorna. Totalt har detta inneburit en sänkning av medelbehandlingstiden för skolbarn med närmare en timme per barn och Ã¥r. Men samtidigt har det visat sig att kariesfrekvensen i omrÃ¥den med lämplig fluorhalt i dricksvattnet- som Uppsala- är ca 70 procent lägre än i lÃ¥gfluoromrÃ¥den. Sedan den stora fluordebatten 1970 har positiva rapporter kommit frÃ¥n hela världen - där omkring 200 miljoner människor har fluorberikat dricksvatten - om avsevärd kariesreduktion och inga rapporterade biverkningar av medicinsk betydelse. Jag har därför sett det angeläget att lÃ¥ta en beredningsgrupp med parlamentariker gÃ¥ igenom fluorfrÃ¥gan och föreslÃ¥ de Ã¥tgärder som den finner befogade. EgenvÃ¥rd - vad är det? I den specialiserade sjukvÃ¥rden är det specialisten som löser problemet och tar ansvaret. Patientens uppgift är - nÃ¥got tillspetsat - att infinna sig med sin sjukdom och överlämna sig till vÃ¥rd. Men erfarenheten visar att människor i betydande utsträckning pÃ¥- verkar sin egen hälsa, inte bara genom sina 385 levnadsförhÃ¥llanden och sin livsstil utan ock- .Sjuk eller frisk av läkemedel sÃ¥ genom egna Ã¥tgärder i diagnostiserande och behandlande syfte. EgenvÃ¥rden är en självklarhet. Varje dag fattar vi beslut som direkt ellet· indirekt pÃ¥- verkar hälsan. Vi diagnostiserar vankoppor hos vÃ¥ra barn och förkylning hos oss själva. Vi tar en albylmol huvudvärken, dricker nÃ¥- got varmt vid hosta eller halsont och ger vÃ¥- ra barn blÃ¥bär vid diarre. Vi ger medicinska rÃ¥d till familjen, vänner och bekanta. Vi sjukskriver oss och söker läkare när vi tycker det är behövligt. (Deua sker vid mindre än hälften av alla ~jukskrivningar.) Vi fauar alltsÃ¥ medicinska beslut snart sagt varje dag. Della visar au en mycket stor del av hälsooch sjukvÃ¥rden bedrivs vid sidan av institutionerna, av människorna själva. En väsemlig uppgift för hälso- och ~jukvÃ¥rden mÃ¥ste därför vara alt pÃ¥ olika sätt stödja patienterna i deras beslut och deras Ã¥tgärder sÃ¥ au besluten blir sÃ¥ riktiga som möjligt ur hälsosynpunkt och Ã¥tgärderna fÃ¥t· bästa m~jliga effekt. Vi mÃ¥ste veta mer om vilka sjukdomar och sjukdomssymptom vi själva kan behandla eller som natu ren läker lika bra eller bättre och sÃ¥dana där kontakt med läkare och annan sjukvÃ¥rdspersonal är nödvändig. Vi mÃ¥ste veta mer om hur vi skall hitta in och ut i v:trdapparaten. Vi mÃ¥ste veta mer om hur vi skall sköta oss efter sjukhusvistelse eller lä- karbesök. All söka förbäura människornas möjlighet att ta ansvar för sin egen och sina närstÃ¥- endes hälsa är i själva verket helt avgörande för om vi skall kunna förbättra välbefinnande och trivsel och kunna använda sjukvÃ¥rdsresurserna pÃ¥ bästa möjliga säu. LÃ¥t mig i samband med egenvÃ¥rden helt kort gÃ¥ in pÃ¥ läkemedelsomrÃ¥del. LÃ¥t mig först slÃ¥ fast alt jag ime delar den uppfauning som allt för ofta kommer fram i press, radio och TV alt läkemedel främst är nÃ¥got man blir sjuk av. Vi kan bara tänka efter hur sjukvÃ¥rden skulle te sig om vi inte hade tillgÃ¥ng till moderna läkemedel. Hur skulle infektions~jukdomarna kunna bekämpas? Hur skulle kirurgerna klara sig utan de olika läkemedel som krävs för en framgÃ¥ngsrik operation? Hur skulle den psykiatriska vÃ¥rden se ut i dag om vi inte förfogade över de psykofarmaka som har "avfolkat vÃ¥ra mental~jukhus"? Den allra största delen av läkemedlen används i öppen vÃ¥rd, dvs det är patienten själv som slutgiltigt bestämmer om läkemedlet skall användas och hur det skall användas. Det finns anledning alt förmoda att vi i Sverige hittills satsat för lite pÃ¥ denna sista länk i läkemedelskedjan. Risken för överkonsumtion av framför allt läkemedel som kan ha vanebildande effekt som vissa lugnande och sömngivande preparat mÃ¥ste ständigt betonas. Olika undersökningar tyder dock pÃ¥ att riskerna för underkonsumtion av läkemedel i dag är väl sÃ¥ stora. MÃ¥nga undviker att ta ut läkemedel som hade kunnat bota eller lindra. Andra tar lägre doser än som förskrivits. Det vanligaste medicineringsfelet hos vÃ¥ra äldre anses vara för tidigt avbruten medicinering. En utredning arbetar därför med frÃ¥gan om hur läkemedelsinformationen inom sjukvÃ¥rden och till allmänheten skall kunna förbättras och effektiviseras. Högt ställda krav mÃ¥ste 386 ocksÃ¥ ställas pÃ¥ läkemedelsbranschens egen information. I detta sammanhang kan det finnas skäl att understryka att apoteken mÃ¥ste fÃ¥ en mer central roll än hittills för att sprida kunskap om läkemedel till allmänheten. Genom sin breda kontaktyta och sin i förhÃ¥llande till läkarmottagningen mer avdramatiserade miljö, kan apoteken göra en stor insats. Detta gäller inte minst de äldre, som ofta använder läkemedel i stor omfattning och där ett riktigt läkemedelsbeteende kan vara helt avgörande för möjligheten att bo kvar i det egna hemmet. Decentralisera vÃ¥rd och ansvar Redan i regeringsförklaringen betonades att utbyggnaden av den öppna vÃ¥rden utanför sjukhusen mÃ¥ste fortsätta. I vÃ¥r strävan att decentralisera fÃ¥r vi inte glömma länsdelssjukhusen. Tvärtom är tillräcklig bemanning av dem - ocksÃ¥ vad gäller läkar~änster - avgörande för om vÃ¥rden skall kunna läggas nära människorna. Men decentralisering är inte bara en frÃ¥ga som berör läkarna och deras placering. MÃ¥nga kontakter inom primärsjukvÃ¥rden är av den karaktären att en erfaren sjuksköterska är bäst lämpad att klara av problemen. En förstärkning av distriktssköterskeorganisationen är därför välbetänkt. Det gäller dÃ¥ ocksÃ¥ att ge distriktssköterskan större kompetens, tex genom att fÃ¥ skriva recept pÃ¥ vissa läkemedel, utfärda intyg av olika slag, kanske även fÃ¥ viss remissrätt. MÃ¥nga distriktssköterskor nödgas använda Ã¥tskilliga timmar per vecka för att fÃ¥ tag pÃ¥ en läkare som kan skriva ut de recept som bedömts nödvändiga. (Nu kommer ocksÃ¥ riksdagen att föreläggas förslag om att även barnmorskor fÃ¥r rätt att förskriva p-piller.) I mÃ¥nga länder talar man om "barfotadoktorer", dvs läkare med kortare utbildning och mer inriktning pÃ¥ hälsovÃ¥rdsarbete. l Sverige finns i dag redan en kÃ¥r av väl utbildade och framför allt erfarna distriktssköterskor. Det gäller att bygga vidare pÃ¥ denna. Inga vattentäta skott Det brukar ibland heta att all vÃ¥rd bör ske i samhällets regi, att privatpraktiserande läkare, tandläkare, sjukgymnaster liksom enskilda vÃ¥rd- och behandlingshem av olika slag borde bort. Jag delar inte den uppfattningen. Invändningen "man fÃ¥r inte tjäna pÃ¥ att nÃ¥gon är sjuk" gäller i sÃ¥ fall oss alla som arbetar inom sjukvÃ¥rden, vare sig vi är landstingsanställda sjukvÃ¥rdsbiträden, sjukvÃ¥rdsministrar eller nÃ¥got annat. En "privatisering" som innebär att vÃ¥rdformer via plÃ¥nboken förbehÃ¥lls vissa patienter skall naturligtvis motverkas, men inte genom att plocka bort sÃ¥dan vÃ¥rd som patienterna vill ha utan genom att göra det möjligt för fler att fÃ¥ tillgÃ¥ng till denna. sjukförsäkringssystemet mÃ¥ste sÃ¥ lÃ¥ngt möjligt mformas i detta syfte. UtgÃ¥ngspunkten mÃ¥ste enligt min mening vara att vÃ¥rden efterfrÃ¥- gas av patienterna, att den är kvalitativt tillfredsställande och att kostnaden är rimlig. PÃ¥ ett för den enskilde sÃ¥ utomordentligt känsligt omrÃ¥de som sjukvÃ¥rdens mÃ¥ste strä- van vara att öka valfriheten - och därmed ocksÃ¥ integriteten - inte att begränsa den. Det väsentliga kan inte rimligtvis vara om 1·ården sker i landstingets regi eller ej utan all det totala vÃ¥rdutbudet inom ett ~jukÂ- ,·årdsomrÃ¥de är tillfredsställande till omfattning och utfmmning. I stället för att bygga upp 1·anentäta skott mellan allmänt och enskilt bör betydligt mer kunna göras för att förbättra samarbetet och dra nytta av varandras erfaren heter. HemsjukvÃ¥rd i tiden Den kraftiga förskjutningen mot de högsta och mest vÃ¥rdkrävande Ã¥ld rarna kommer all ställa särskilt stma krav pi't landstingen. En i vÃ¥ras tillsatt utredningsgrupp kommer redan i Ã¥r att belysa vilka ökade behov som bl a Ã¥ldersförskjutningen medför. Parallellt med utbyggnaden av den slutna l:mgtidsvärden behövs ocksÃ¥ en kraftig satsning pÃ¥ hemsjukvi'trden. MÃ¥nga patienter - det gäller ej bara de äldre - vill bo kvar i hemmiljön under ~jukdomstiden, eller sÃ¥ snart som mqjligt i'ttervända dit. En kvantilatir och kvalitativ förstärkning av hem~jukÂ- rÃ¥rden torde därfiir kunna ge bÃ¥de mänskliga och vi'trdmässiga fördelar. H em~jukvi'trden, som jag ser det, fÃ¥r inte enbart vara att stödja anhöriga med rÃ¥dgivning och vägledning samt tillfällig avlastning - även om sÃ¥dana förbättringar är utomordentligt angelägna. Vi mÃ¥ste dessutom realistiskt räkna med att anhöriga framgent i allt mindre utsträckning kommer att ha möjlighet att ställa upp pÃ¥ dagtid pÃ¥ grund av den ökande förvärvsfrekvensen. För att öka möjligheterna till hemsjukvÃ¥rd mÃ¥ste vi ock- 387 sÃ¥ ha vÃ¥rd lag bestÃ¥ende av kanske sjukvÃ¥rdsbiträden, sjukgymnaster, sjuksköterskor och arbetsterapeuter som i mÃ¥n av behov kan ge erforderlig vÃ¥rd. För att stimulera utbyggnaden av hemsjukvÃ¥rden kommer frÃ¥n nästa Ã¥r ersättning att utgÃ¥ frÃ¥n försäkringskassan till landstingen med u pp till närmare 15 000 kr per patient och Ã¥r. En förutsättning för ersättningen är att det är av läkare ordinerad behandling och att anhöriga eller andra anställda fÃ¥r marknadsmässig ersättning för vÃ¥rden. Bostadssjukhem J ag fick för en tid sedan ett brev frÃ¥n en förtvivlad dotter som krev att hennes far skulle in pÃ¥ lÃ¥ngvÃ¥rden och hennes mor pÃ¥ ett Ã¥lderdomshem lÃ¥ngt frÃ¥n varandra. Det var en tragedi för dessa gamla makar att bli skilda Ã¥t de sista Ã¥ren av sitt liv. Hur vi än satsar pÃ¥ hemsjukvÃ¥rd och servicehus m m kommer vi ocksÃ¥ att behöva en utbyggd institutionsvÃ¥t·d. Nu när lÃ¥ngtidssjukvÃ¥rden befinner sig i ett kraftigt utbyggnadsskede mÃ¥ste vi finna former där man kan kombinera en kvalificerad omvÃ¥rdnad pÃ¥ olika nivÃ¥er med hemlika förhÃ¥llanden. En lösning kan kanske va•·a s k bostadssjukhem, som drivs gemensamt av landsting och kommun med lÃ¥ngvÃ¥rdsklinik, Ã¥lderdomshem och rehabilitering under ett och samma tak. Tanken är att man genom en flexibellägenhetsutformning skall kunna erbjuda en gammal människa en bostad där hon ensam eller tillsammans med make har möjlighet att fÃ¥ stanna livet ut. ----------------------------------------- ---- - 388 Förbättra omvÃ¥rdnaden Ledstjärnan i allt sjukvÃ¥rdspolitiskt arbete mÃ¥ste vara att sätta patienten i centrum . .Jag tror att all personal inom sjukvÃ¥rden verkligen strävar efter att ge patienterna en god och medmänsklig omvÃ¥rdnad. Men ocksÃ¥ sjukvÃ¥rdssystemet och sjukvÃ¥rdslagstiftningen mÃ¥ste ge utrymme för sÃ¥dan omtanke. En sjukvÃ¥rd utformad efter löpande-bandprincipen skulle göra vÃ¥rden svÃ¥ruthärdlig bÃ¥de för patienter och för personal. Utredningen om SjukvÃ¥rdens inre organisation - SIO -skall ta upp en rad hithörande frÃ¥gor. FrÃ¥gan om hur gruppvÃ¥rd eller lagarbete kan bedrivas skall särskilt studeras, liksom möjligheten till färre personalkategorier i det direkta patientarbetet med i gengäld bredare arbetsuppgifter. Det är ocksÃ¥ önskvärt att patienterna fÃ¥r större möjlighet att delta i vÃ¥rden pÃ¥ ett mer aktivt sätt. OcksÃ¥ frÃ¥gan om hur olika sjukvÃ¥rdsenheter själva skall kunna utforma sin verksamhet inom vissa angivna riktlinjer - självstyrande kliniker skall studeras. En förbättrad omvÃ¥rdnad om patienterna - inte minst de lÃ¥ngtidssjuka - skulle säkerligen ocksÃ¥ i sig innebära större arbetstillfredsställelse för de anställda och - tillsammans med andra angelägna Ã¥tgärder - motverka den pÃ¥ mÃ¥nga hÃ¥ll orimligt höga personalomsättningen. Ge Svensk Tidskrift som julklapp! Presentkort kan rekvireras genom att prenumerationsavgiften, kr 60: -,insättes Ã¥ Svensk Tidskrifts postgirokonto nummer 7 27 44- 6 Vid beställning av fler än tre gÃ¥vaprenumerationer är priset 50: -/prenumeration Angiv pÃ¥ girokupongen namn och adress bÃ¥de pÃ¥ er själv och mottagaren