FöRTROENDEKRisEN I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING PATRICK BELFRAGE Den politiska hanteringen av sjukvårdens organisation i Stockholm präglas av oklarhet eller utläggande av dimridåer. De politiska direktiven måste vara långsiktiga, konsekventa och framför allt realistiska. Att behöva göra en budget fyra gånger per år, där inget alternativ har någon verklighetsanknytning, är ytterst demoraliserande och undergräver personalens förtroende för landstingsledningen . I nom loppet av cirka ett år har sju chefsöverläkare och fyra sjukhusdirektörer 1 fårtid avslutat sin anställning mom Stockholms läns landsting. Karolinska sjukhuset har varit utan ordinarie sjukhusdirektör under mer än ett år, och det har varit mycket svårt att besätta denna position. En tilltänkt kandidat hoppade av dagen fåre utnänmingen. Först i dagarna har en ny direktör kunnat tillsättas. På södersjukhuset har ekonomichefen "bytts ut" två gånger inom ett år. Allt detta kan inte betraktas som normalt och tyder onekligen på viss oro i sjukvårdsvärlden, trots alla officiella förklaringar om att allt är under kontroll och att vi har en utmärkt sjukvård. Denna betraktelse bygger på mina PATRICK BELFRAGE är docent vid Karolinska institutet och har tidigare varit chefsöverläkare vid Södersjukhusets kvinnoklinik. 12 egna erfarenheter som chefsöverläkare vid södersjukhusets kvinnoklinik. Den är subjektiv och på- verkad av personliga erfarenheter, men skall fårhoppningsvis väcka en del tankar. Under sensommaren och hösten 1996 skedde en omorganisation av kvinnokliniken på södersjukhuset i samband med nedläggningen av fårlossningsavdelningen och akutverksamheten vid Nacka sjukhus. Ett fårslag till ny organisation, som inkluderade kraftiga personalnedskärningar, presenterades får alla fackliga representanter i slutet av sommaren. Gammal revirstrid sjuksköterskornas fackliga organisation, SHSTF, var kritiska till fårslaget, särskilt till fårhållandet mellan läkare och sjuksköterskor. Detta är en gammal "revirstrid" som diskuterats många gånger fårut. Enligt fårslaget skulle - liksom tidigare - en läkare vara både medicinsk och SVENSK TIDSKRIFT administrativ chef får varJe avdelning. sjuksköterskornas fackliga representanter krävde att en sjuksköterska skulle vara administrativ chef De lovade att snarast inkarruna med ett skriftligt motförslag. Den efterföljande veckan inkom inget motfårslag men däremot uppvaktades sjukhusdirektören av en delegation från sjuksköterskefacket, som överlämnade en skrivelse undertecknad av ett flertal sjuksköterskor och barnmorskor. Enligt denna skrivelse hade klinikledningen förlorat personalens (läs sjuksköterskefackets) fårtroende och arbetade inte enligt existerande samverkansavtaL Skrivelsen blev offentlig handling så fort den registrerades hos sjukhusdirektören. De fackliga företrä- darna hade påpassligt nog kontaktat lokal TV, och skrivelsen faxades ut till massmedierna. Vinklade nyhetsreportage tog sedan vid. Själv såg jag inget annat alternativ än att avgå som klinikchef Denna händelse är egentligen ganska banal. Under rådande ekono- Landstingsledningen hävdade att det avdelning. Även 20 procent av o nuska och organisatoriska svårigheter blir emellertid alla konflikter mycket svårare och revirstriderna mycket mer uttalade. Alla känner sig hotade och klinikledningen uppfattas som en fiende. Anledningen till att jag tar upp denna händelse är att den på sitt sätt illustrerar de problem som de anställda brottas med i skuggan av landstingets besparingar. Det finns ett flertal svårigheter som aldrig nämns i politikernas frejdiga uttalanden. l en ekonomi ur balans kommer alla att sträva efter att inte ha några röda siffror i sin budget. Men eftersom det totalt sett saknas pengar i systemet hanmar någon alltid med Svarte Petter. inte var sjukhusens sak att ifrågasätta politikernas beställningar av sjukvård, men hur bär man sig åt for att styra antalet graviditeter? Den vanliga metoden for avdelningar att forsöka lösa den här typen av problem är att vältra över kostnader på andra. När primärvården vill renlittera in en patient till sjukhuset krävs till exempel att alla dyrbara undersökningar (datortomografi etcetera) skall vara utförda innan retnissen accepteras. Den initialt beskrivna turbulensen kring södersjukhusets kvinnoklinik är säkert till en del beroende på den allmänna oron inom sjukvårdsetablissemanget. Meningsskiljaktigheterna mellan läkarna och sjukskö- ABC-klinikens nom1ala förlossningar måste överforas till den vanliga förlossningsavdelningen. Ett annat exempel är att vi har fatt en märklig ordning där två journaler fors for vaje patient, en vanligjournal och en så kallad omvårdnadsjournal. skillnaden i sak mellan dessa två journaler är obetydlig. Däremot medfor den tid som åtgår for den dubbla bokforingen ökade kostnader for skattebetalarna. Även inom läkarkåren sker en tilltagande revirstrid. l och med nedläggningen av två sjukhus i Stockholm är det något oklart var de patienter som tidigare tillhört dessa sjukhus skall vända sig. Hur definieras högspecialiserad sjukvård som terskorna/barnmorskorna har accen- skall hänvisas till universitetssjukDRG-poäng tuerats under de senaste åren. Av husen Karolinska och Huddinge? Enligt den så kallade Stockholms- politisk-taktiska skäl anser sjuk- Skall all tumörkirurgi utföras på modellen ersätts alla kliniker enligt sköterskefacket att patienternas om- universitetssjukhusen eller till och DRG-systemet som hämtats från vårdnad är deras ansvar och inte hör med bara på en av universitetsUSA. En nonnal forlossning värderas till läkarnas uppgifter. Läkaren skall klinikerna? till ett visst antal DRG-poäng, for att något forenklat endast operera och kunna jämföras med andra medicinska åtgärder. Varje DRG-poäng motsvarar ett bestämt antal kronor. På grund av ekononliska problem bestämde sig plötsligt landstingsledningen for att "köpa" färre förlossningar, skrapningar for nlissfall samt legala aborter av södersjukhuset. Kvinnoklinikens verksamhet utgörs till 70 procent av graviditetsrelaterade diagnoser. Resultatet blev att en budget i balans ersattes av en budget med underskott. Svarte Petter hade hamnat hos kvinnokliniken! ordinera läkemedel. sjukvårdsfacket har ett starkt stöd både bland politiker och inom sjukvårdsadnunistrationens "nomenklatura". Ett utmärkt exempel på detta är ABC-kliniken på Södersjukhuset. Med en i det näm1aste religiös iver forlöses där drygt 200 patienter varje år. Kännetecknande for kliniken är dels avsaknaden av läkare, dels att alla läkemedel och andra hjälpmedel är bannlysta. Den moder som inte längre kan klara av sin smärta hänvisas till södersjukhusets vanliga förlossningsSVENSK TID S KRIFT Hård konkurrens l en situation med brist på pengar blir konkurrensen om vissa patientgrupper hård. Processen underlättas inte av politikernas agerande. lnfor nedläggningen av Nacka sjukhus gick de forst ut med budskapet att Södersjukhuset och Nacka sjukhus skulle slås sarmnan under en gemensam ledning både på kliniknivå och på sjukhusledningsnivå. Man betonade mycket högljutt att forlossningsverksamheten på Nacka sjukhus skulle vara kvar. 13 z o r Cl > z Efter en relativt kort tid fick kvinnokliniken i uppgift att drastiskt minska sina utgifter. Den enda möjliga lösningen var dä att foresla att forlossningen på Nacka sjukhus skulle läggas ned. Detta var något som politikerna egentligen sedan länge visste var nödvändigt men genom att dra ut pa processen skapade de en helt onödig turbulens och frustration hos all personal. Resultatet blev att klinikledningen fick klä skott for en klumpig politisk ·handläggning. Den politiska hanteringen av sjukvårdens organisation präglas tyvärr av oklarhet eller utläggande av dimridåer. I ett decembernununer av Svenska Dagbladet aterfinns en jätteannons omfattande fyra helsidor. Där beskrivs i lyriska ordalag Danderyds sjukhus som "Det utåtriktade sjukhuset". patienter i ökad utsträckning skall tas om hand i den öppna vården på grund av geriatrikens begränsade resurser. Lite längre fram i detta dokument kan man också läsa att sjukvärdsområdet skall spara 35 miljoner och göra sig av nred 80 helårsbefattningar. Varfor inte vara ärlig och säga att besparingskraven ko.ru11er att leda till en forsämring av varden, att prioriteringar måste ske och att tillgängligheten korruner att minska? Jag är medveten om att politikerna inte har en lätt uppgift. Den ekonomiska situationen är besvärlig. Det finns också en hel del positivt att tänka på. Alla personalkategorier är mycket välutbildade och önskar inget hellre än att göra sitt bästa. Det finns nog knappast nagot område där de anställda är så måna onr att göra ett bra jobb. sjukvårdskvalitet. Primärvården kan inte ta hand om allt som politikerna skulle önska. De politiska direktiven måste vara långsiktiga, konsekventa och framfor allt realistiska. Att behöva göra en budget fyra gånger per år, där inget alternativ har någon verklighetsanknytning, är ytterst demoraliserande och undergräver allas fortroende. En modell skulle kunna vara att ekonomiska beslutsfattare tog sig tid att forutsättningslöst och utan politiska fortecken med varje specialitet diskutera vad som är möjligt att genomfora inklusive prioriteringar och nedskärningar. Av största vikt är att därefter hålla fast vid fattade beslut utan att ändra sig efter tre manader samt att pa ett korrekt och ärligt sätt infom1era allmänheten. Att påstå att det går att skära bort tre miljarder Det är min övertygelse att sjuk- fran Stcckholms sjukvård utan att det Spara 35 miljoner vårdens inre stridigheter skulle kunna dämpas eller delvis forsvinna om en större ärlighet, stabilitet och realism präglade den politiska ledningen. För närvarande är all personal ytterst skeptisk mot de forändringar som sker och riktar kritik bade uppåt och mot konkurrerande yrkesgrupper, vilket leder till ineffektivitet och skall märkas kastar ett löjets skimmer över ansvariga politiker. saklighet och fakta Det tal att upprepas många ganger om: Sjukvarden i Stockholm befinner sig i ett daligt tillstånd och det råder en fortroendekris mellan politikerna och sjukvårdspersonalen. Jag måste faktiskt erkänna att jag inte vet vad ett "utåtriktat" sjukhus är i forhallande till ett sa kallat vanligt sjukhus. Sanningen är vad jag kan se att Danderyds sjukhus har fatt mindre resurser än tidigare. Kostnaderna for en annons av detta slag är betydande och skulle kunna användas till sjukvard. forsämrad vård. Att sjukvårds- Enda s;ittet att lösa denna knut är att lnfor 1997 har Stockholms södra personalen for närvarande inte mår sjukvårdsområde skickat ut ett bud- särskilt väl torde vara välkänt. Effekgetforslag där man kan läsa att pri- ten pa patientvård och effektivitet är märvarden skall förstärka sin roll (min fortfarande begränsad, men fortsatt kursivering) som forsta linjens sjuk- rovdrift pa personal av alla kategorier vard och patientens lots genom konuner forr eller senare att avspegla sjukvardssystemet, att geriatriska sig i objektivt mätbar forsämrad SVEN SI' TID SKRifT inleda forutsättningslösa samtal mellan alla parter. saklighet och fakta maste vara vägledande, inte politisk populism. Informationen till allmänheten måste bli rak och ärlig. Jag tror att väljarna röstmässigt skulle belöna detta framfor flunmuga uttalanden. z ., z r Cl z