Print Friendly

Mats Ekelund; Vårdsektorn kan bli en tillväxtbransch

Av Redaktionen | 31 december 2003


2003


Artiklarna från Svensk Tidskrifts årsböcker är inskannade och sedan hjälpligt överförda till text. Denna sida ska mest ses som en bas för sökfunktionen. Läsbarheten blir bäst om man väljer PDF-versionen.

Acrobat Reader för att läsa PDF kan hämtas här.

Vårdsektorn kan bli
en tillväxtbransch
l av Mats Ekelund
En konsekvens av att sjukvården är skattefinansierad är att konsumtionen
hålls tillbaka och produktivitetsförbättringar inte tas till vara.
G
ÅR DET ATT sE hälso- och sjukvården som
en tillväxtnäring? Många skulle spontant
svara nej på den frågan. Hälso- och sjukvården diskuteras ju ofta i sammanhang
där ord som kris, köer och ökade kostnader förekommer. Svaret som ges i den här artikeln är
emellertid ”ja”. Visst finns det problem med hur som
dagens sjukvård fungerar. Men mycket blir också bättre.
Den snabba utvecklingen inom den medicinska vetenskapen gör att hälso- och sjukvården blir allt skickligare
på att behandla sjukdomar. Hur många andra näringar
tar kontinuerligt fram lika eftertraktade produkter?
För bara 10 år sedan var mobiltelefonen en lyxvara.
r
~
ll
r
~
ll
Det var få förunnat att äga en tegelstensliknande Ericsson eller Motorola. Priset för dessa mobiltelefoner låg i
paritet med de bästa modellerna i dag. 1993 såldes sammanlagt 204 000 mobiltelefoner i Sverige. Fram till 2002
har mobiltelefonförsäljningen vuxit till 2,3 miljoner
mobiltelefoner per år. I dag har nära 9 av 10 svenskar
ett mobiltelefonabonnemang, privat eller genom sitt
arbete. Mängden tjänster som konsumeras med mobiltelefon har också ökat. Som ett resultat av att fler har
mobiltelefon har den totala andelen av BNP som används
till mobiltelefonköp och mobiltjänster ökat.
För industrin som utvecklar och tillverkar mobiltelefoner har den ökade efterfrågan från svenskar och
andra länders konsumenter inneburit tillväxt och ökade
intäkter. Under slutet av 1990-talet bidrog Ericssons
framgångar till att Sveriges BNP ökade. Tusentals arbetsIIISvensk Tidskrift 12003, nr 21
tillfällen skapades under perioden och telekomindustrin
hyllades unisont av politiker, ekonomijournalister och
industrialister. Få hävdade under denna snabba expansionsfas att telekomindustrin växte för snabbt, eller att
hushållen använde för stor del av sina inkomster till
mobiltelefoni. Tvärtom fanns en oro för att hushållen
inte var beredda att spendera ännu mer, och därmed
möjliggöra ännu starkare tillväxt.
Sedan början av 1990-talet har den svenska läkemedelsmarknaden vuxit kraftigt. Precis som i fallet med
mobiltelefoner är nya och innovativa produkter den
främsta drivkraften. Antalet förskrivna recept ökade med
cirka 50 procent under 1990-talet. Samtidigt ökade den
r
~
ll
r
~
ll
r
~
ll
r
~
ll
andel av BNP som hushållen och det offentliga använder
tillläkemedeL Under 1990-talet fördubblades utgifterna
för receptläkemedeL Läkemedelsindustrin utvecklades
under samma period till en av Sveriges stora exportindustrier. Sveriges export av läkemedel ökade från 7 miljarder kronor 1990 till 34 miljarder kronor år 2000.
Den ökade läkemedelsförskrivningen har i många
fall inneburit stora förbättringar i människors hälsa och
livskvalitet. Tre av de läkemedelsgrupper som ökat mest
har också bidragit till minskad dödlighet. Exempelvis
har läkemedel mot högt blodtryck respektive för höga
blodfetter bidragit till minskad dödlighet i hjärtinfarkt.
Introduktionen av de så kallade SSRI-preparaten mot
depression har samvarierat med en nedgång i antalet
självmord. Beräkningar pekar på att dessa läkemedel tillsammans varje år räddat livet på fler människor än antaJet som dör i trafiken. Till dessa förbättringar tillkommer
ökad livskvalitet för människor som har sjukdomar.
Den växande läkemedelsmarknaden har, till skillnad
från den växande telekommarknaden, väckt bekymrade
reaktioner. Politiker och samhällsdebattörer har påkallat
åtgärder för att stävja kostnadsutvecklingen. Att läkemedelskostnaderna stiger som andel av BNP har i sig
självt setts som ett problem, och man har inte i någon
större grad reflekterat över vad användningen av nya
läkemedel har inneburit för patienterna. Kan det möjligen bero på de villkor som sjukvården måste verka
under?
LANDST!NGSMOB!LTELEFONER
Låt oss säga att landstinget tillhandahöll och var huvudsaklig finansiär av mobiltelefoner, och att landstinget
skötte denna uppgift på samma sätt som det tar hand
om sjukvården.
Den som ville ha en ny mobiltelefon fick uppsöka
någon av landstingets servicestationer. För att uppsöka
en servicestation krävdes att personen var listad vid den
servicestation som personen sökte upp. Servicestatioöversvämmade stationerna. Servicestationer som effektiviserade sin verksamhet, och därigenom kunde dela ut
fler mobiltelefoner med samma mängd personal, skulle
upptäcka att detta bara ledde till ökade svårigheter att
hushålla med det begränsade antalet mobiltelefoner. Alla
försök att effektivisera verksamheten skulle så små-
ningom upphöra.
Nya förbättrade mobiltelefonmodeller skulle tas emot
med blandade känslor av landtingsledningen, som för
varje ny modell såg framför sig ökade ekonomiska
bekymmer. Massmedia skulle få upp vittringen på de
problem som hopades kring landstingens mobiltelefonverksamhet. Tidningsrubriker kring landstingens växande underskott, människor som trots stora behov köat
i flera dygn, utarbetad personal, etc, skulle frammana
bilden av en bransch i kris. Landstingens mobiltelefonverksamhet skulle beskrivas som ett stort samhällsproblem. Uppmärksamheten skulle försvinna från det faktum att medborgarnas mobiltelefoner under de senaste
tio åren faktiskt hade blivit bättre.
SJUKVÅRD SOM MOBILT E LEFONER?
nerna var öppna under kontorstid
(ej helger). Den som behövde en
mobiltelefon akut fick uppsöka
någon av landstigets akutservicestationer. Mobiltelefoner kunde
hämtas ut kostnadsfritt, men landstinget bestämde vilken typ av
mobiltelefon den enskilde skulle få.
”För ett anslagsfinansierat
Varför organiserar vi inte sjukvården på samma sätt som vi organiserar mobiltelefonmarknaden om
det nu är så att hälso- och sjukvårdssystemet bara orsakar köer
och problem? Det finns flera skäl
till detta. En viktig skillnad är att
enskilda själva kan fatta kvalificerade beslut om vilken mobiltelefon
som är den bästa utifrån deras
behov. Detsamma gäller inte alltid
sjukhus kan budgetbalans
bara nås genom att kostnaderna och därmed ofta
Efterfrågan på mobiltelefoner
skulle vara hög. Varje gång som
Sony-Ericson, Nokia eller någon av
produktionen begränsas”
de andra stora tillverkarna lanserade en ny modell, skulle
en stor andel av befolkningen söka sig till någon av de
servicestationer de tillhörde. (Om de hade ett arbete att
utföra dagtid skulle de vara tvungna att sätta sig på någon
av landstingets akutservicestationer). För landstingets
del skulle de nya modellerna orsaka stegrande utgifter.
Ganska snabbt skulle landstingets huvudsakliga problem
vara att begränsa kostnadsökningstakten som orsakades
av befolkningens efterfrågan på ständigt nya modeller.
Ett sätt att begränsa kostnadsökningstakten, som sannolikt skulle användas, är att landstinget satte ett tak för
varje servicestation som begränsade antalet mobiltelefoner servicestationen kunde dela ut. En annan trolig
lösning är att antalet servicestationer begränsades för
att därigenom minska tillgängligheten och förhindra
onödig mobiltelefonuthämtning.
Ganska snart skulle köer ringla sig långa utanför servicestationerna, och på akutstationerna skulle väntrummen vara överfulla. Personalen skulle gå på knäna på
grund av svårigheterna att ta hand om alla kunder som
för sjukvård. Någon form av kontrollmekanism behövs
som ser till att behandlingen är befogad och att den
utförs med hög kvalitet. Det förmodligen viktigaste skä-
let att organisera sjukvården annorlunda är dock att
mobiltelefoner, till skillnad från sjukvård, inte är en livsnödvändig vara. De flesta accepterar att somliga inte har
råd att köpa mobiltelefon, men få accepterar att vissa
människor inte får den sjukvård de behöver. Därför har
det i de flesta länder skapats lösningar som gör det möjligt för enskilda att konsumera sjukvård även när kostnaderna är högre än den enskilda kan betala vid vårdtillfället genom försäkringslösningar och offentlig finansiering. Att en tredje part finansierar sjukvården har viktiga följder.
När den enskilda köper en mobiltelefon väger hon
kostnaderna för mobiltelefonen mot vad samma pengar
kan köpa i termer av andra varor och tjänster. sjukvården konsumeras på bekostnad av det offentliga eller en
sjukvårdsförsäkring. Det innebär en risk för överkonsumtion av sjukvård.
z
)>:
;a
……
z
G)
(/)
r
……
<
lSvensk Tidskrift l2oo3,nr 21 11
Eftersom värdgivaren har ett kunskapsövertag gentemot patienten, och eftersom patienten sällan betalar
hela sjukvärdskostnaden ur egen ficka, har vårdgivaren
möjlighet att öka sina intäkter genom att sätta in en onö-
digt dyr behandling
givare utan att det får några större följder för deras tillväxt och storlek.
ERSÄTTNINGEN PÅVERKAR TILLVÄXTEN
Olika sätt att betala sjukhusen och läkarna får olika effekter på den sjukvärd som produceras, och därmed sjukvärdens bidrag till den ekonomiska tillväxten. En skiljelinje går mellan betalningsmodeller som belönar sjukvärdsgivarna utifrän vad de presterar, och betalningsmodeller som ger dem ett fast anslag oavsett produktion.
Då hälso- och sjukvärden till större delen finansieras
av skatter innebär den en kostnadsbörda för samhället i
stort. Eftersom skatterna tas ut på enskildas arbetsinkomster hämmas arbete, vilket i sin tur ger upphov till
minskad ekonomisk tillväxt. Det mest tillväxtbefrämjande kan därmed synas vara att i så stor grad som
möjligt hålla nere hälso- och sjukvårdens andel av
rstatens utgifter.
Utmaningen för varje sjukvårdssystem är
att hitta lösningar som kan hantera dessa
problem utan att samtidigt hämma den tilväxtpotential som finns.
Det vanligaste sättet att betala offentliga sjukvärdsgivare i Sverige var fram till början av 1990-
talet att ge ett fast anslag, oavsett den mängd
värd som producerades. Denna modell har en
rad brister när det gäller att skapa incitament
för ekonomisk tillväxt.
sjukvärden kan generera ökade värden
på flera sätt:
Genom att använda nya metoder, ny
teknik eller genom att organisera verksamheten bättre, kan en sjukvärdsgivare
producera mer sjukvärd tilllägre kostnad.
Genom att behandla patienter kan
sjukvärden minska samhällets kostnader
för socialförsäkringssystemet och den
offentliga omsorgen.
Genom att använda nya behandlingsmetoder kan det medicinska utfallet av en
behandling förbättras, så att värdet av
behandlingen ökar mer än kostnaden för
att utföra den.
Utifrån ett tillväxtperspektiv är det naturligt att fråga hur hälso- och sjukvärdssystemet
bör utformas för att främja de olika sätten att
generera värden.
KONKURRENS OCH TILLVÄXT
Innovationer som ger upphov till nya produkter och
industriella processer är en förutsättning för ekonomisk
tillväxt. Den österrikiske ekonomen Joseph Schumpeter
beskrev den ekonomiska tillväxten som en process av
kreativ förstörelse; där befintliga produkter, företag och
hela marknader ”förstörs” och kontinuerligt ersätts av
produkter och företag som är bättre och effektivare.
Trots att hälso- och sjukvården karaktäriseras av
snabb innovationstakt ges mycket lite utrymme för kreativ förstörelse. Anslagsfinansiering och hårt styrd prestationsersättning har förhindrat mer flexibla och effektiva aktörer frän att ta marknadsandelar frän de mindre
effektiva sjukhusen. Detta illustreras inte minst av de
prisskillnader som kan existera mellan olika sjukvårdsIIISvensk Tidskrift 12003, nr 21
För anslagsfinansierad sjukvärd är det
viktigaste ekonomiska målet att kostnaderna för verksamheten inte överstiger
anslaget. Eftersom ökad behandlingsvolym
inte påverkar intäkterna kan budgetbalans
bara nås genom att kostnaderna och därmed ofta produktionen begränsas.
Anslagsfinanisering kan i vissa fall innebära negativa incitament som motverkar
introduktionen av produktivitetshöjande
åtgärder och tekniker. Anta att en klinik vill
införa en ny behandlingsmetod som innebär
att samma mängd personal kan behandla ett
större antal patienter. Anta vidare att behandlingsmetoden bara kan införas om sjukhuset
också köper in en ny medicinteknisk apparat.
Klinikchefen har räknat ut att det ökade antal
patienter som kan behandlas blir så stort att kostnaden per behandling blir lägre, trots den ökade
kostnaden för apparaten. Kommer ett anslagsfinansierat sjukhus att köpa den nya apparaten och
införa den nya behandlingsmetoden? Svaret kan mycket
väl bli nej. Detta beroende på att sjukhusets kostnader
ökar med den nya apparaten utan att sjukhuset kan ta
betalt för den ökade mängden behandlingar.
Med anslagsfinansiering kan det vara en nackdel för
sjukhuset att införa en effektivare behandlingsmetod av
ytterligare ett skäl. När politikerna skall fördela anslagen mellan sjukhusen är det troligt att de ökar anslagen
mest för de sjukhus som har de längsta köerna och de
största problemen att nä sina produktionsmäl, inte de
som med rädande budget klarar att minska köerna.
PRESTATIONSERSÄ TTN ING
Om sjukhus och läkare ersätts för den värd de producerar i stället för att ges fasta anslag, förändras incitamenten att ge sjukvård. Ett sjukhus som kan öka sin produktion av sjukvård ökar också sina intäkter. Detta stimulerar sjukhuset att introducera ny teknik och bättre
behandlingsmetoder.
Att det sätt på vilket sjukvårdsgivarna ersätts har stor
betydelse för produktiviteten illustrerades tydligt i början av 90-talet när ett antallandsting införde prestationsersättning. Förändringen innebar att sjukhusen fick
betalt utifrån den mängd behandlingar de utförde. De
landsting som införde prestationsersättning ökade mängden prestationer hos de prestationsersatta sjukhusen med
upp till lO procent, samtidigt som kostnaderna minskade.
HALVHJÄRTAD ERSÄTTNINGSFORM
Mot bakgrund av de positiva effekterna av prestationsersättning kan det ligga nära till hands att tro ersättningsformen har blivit allmänt tillämpad av svenska
landsting. Sedan prestationsersättningen infördes i flera
landsting har ersättningsformen emellertid upplevt
Landstingen skall idealt utgå från en kostnads/nyttoanalys av alla de behandlingar som kan utföras. Därefter
skall de göra en bedömning av vilka behandlingar som är
lönsamma att utföra givet vilka alternativa användningar
samma resurser kan ha. Situationen är den samma som
för planeringsmyndigheten i en planekonomi som skall
bestämma vilka varor och tjänster som skall produceras. Erfarenheten säger att planeringsprocessen inte klarar att fånga upp alla behov, möjligheter, kostnader och
vinster med alla de olika behandlingar som teoretiskt
sätt kan genomföras, varför bedömda behov aldrig kommer att överlappa faktiska behov.
Mot denna bakgrund bör kompletterande finansieringskällor för sjukvård släppas fram. En uppenbar sådan
källa är Försäkringskassan som i dag förlorar pengar på
att inte kunna köpa upp vård och rehabilitering som
landstingen inte klarar av att leverera till sjukskrivna
patienter. En annan finansieringskälla är enskilda individer och företag som ser ett värde i att investera extra
pengar i det egna humankapitalet eller som helt enkelt
något av en backlash. Eftersom
effekten blir att ett ökat antal
ersatta behandlingar utförs har
också landstingens kontroll över
kostnaderna minskat. Det har därför blivit vanligt att landstingen ger
sjukhusen ett tak för hur många
fullt ersatta prestationer de kan
utföra. Att öka prestationerna utö-
”Kostnadskontroll tycks
kräver en högre servicenivå. Med
till exempel ett skatteavdrag skulle
staten kunna stimulera enskilda att
själva eller genom sina företag köpa
egna sjukvårdsförsäkringar. Det
skulle ligga i linje med den logik
som ger arbetsgivarna skatteavdrag
för subventionera de anställdas
sportutgifter.
fortfarande vara ett viktigare
mål än att öka produktiviteten och sjukvårdsutbudet”
ver detta tak lönar sig inte för sjukhusen. Många landsting har dessutom behållit anslagsfinansiering eller
infört blandformer som inte givit lika starka incitament.
Kostnadskontroll tycks fortfarande vara ett viktigare
mål än att öka produktiviteten och sjukvårdsutbudet.
Detta är den troligaste förklaringen till att prestationsersättning är en bara delvis genomförd finansieringsform.
FINANSIERINGSMONOPOL GER UNDERKONSUMTION
För att utveckla hälso- och sjukvården som tillväxtnä-
ring är reformering av ersättningsformerna en viktig
komponent. Men inte tillräckligt. Om sjukvårdssystemet skall vara en tillväxtnäring måste sjukvårdsgivare
som kan öka sin produktivitet också ha möjlighet att
öka sin produktion.
Ett skäl till att sjukvårdsproduktionen i ett enbart
skattefinansierat system kan komma att understiga den
efterfrågan det finns betalningsvilja för, är att sjukvårdsutgifter till huvudsaklig del finansieras med skatter.
Eftersom uttaget av en skattekrona är sammankopplad
med en samhällsekonomisk kostnad blir det nödvändigt
att hålla tillbaka sjukvårdsutgifterna.
Befintliga reformer av det svenska sjukvårdssystemet
har varit inriktade på att stimulera sjukhusen att genomföra produktivitetshöjningar. Dessa förändringar har
dock lett in i en återvändsgränd eftersom mer produktiva
aktörer inte kan få avsättning för sina tjänster. Landstingen har helt enkelt inte råd att köpa upp den överkapacitet som skapas när sjukvården rationaliseras.
Ett sätt att lösa problemet är att öppna och stimulera en parallell marknad. Försäkringskassa, företag och
enskilda är aktörer kan se en nytta i tjänster som landstingen inte är beredda att efterfråga. En sådan parallellmarknad skulle utgöra en jobbskapande tillväxtnäring
som samtidigt minskade trycket på landstingen.
För sjukvården innebär tillväxtperspektivet en möjlighet att ändra sin roll. I dag liknar sjukvården patienten
som ligger och ringer på sjuksköterskan (politikern) som
dröjer med den smärtstillande medicinen (pengarna).
Med ett system som ger sjukvården verktyg att påverka sin
egen finansiella hälsa kan sjukvården i stället hävda sin
roll som den närande sektor den faktiskt är.
Mats Ekelund (mats.ekelund@vasco.se) är sjukvårdseko·
nom och har nyligen publicerat ”Sveriges glömda tillväxtnäring: hälsa
och sjukvård som möjlighet” på limbro Hälsa.
z
)> :
;o
……
z
Gl
Vl
‘……
<
lSvensk Tidskrift l2oo3, nr 2lll!l

Comments are closed.

ANNONSER:

Axess

Pengar för ingenting

Läs mer

webshop_banner