Leif Carlsson; Bättre rik och frisk än fattig och sjuk
2001
Artiklarna från Svensk Tidskrifts årsböcker är inskannade och sedan hjälpligt överförda till text. Denna sida ska mest ses som en bas för sökfunktionen. Läsbarheten blir bäst om man väljer PDF-versionen.
Acrobat Reader för att läsa PDF kan hämtas här.
Öppna PDF
Öppna text
o
o..
Bättre rik och frisk
l av Leif Carlsson
Genom årtusenden har staten försökt styra medborgarnas beteenden för att
passa samhällsnyttan. Vi har sett befolkningspolitik för att stärka armeer och
folkhälsopolitik för att spara pengar i sjukvården. Med vilken rätt använder politiker
egentligen skattemedel för att uppfostra sina väljare och vart kan det leda?
V
EM VILL IN T E BEKÄMPA FATTIGDOM och
ohälsa? Folkets hälsa har i alla tider lockat
till politisk handling och folkhälsa är ett till
sin natur synnerligen politiskt kontroversiellt ämne.
Visioner om att folkhälsosatsningar kan leda till ett
närmast sjukdomsfritt samhälle lockar. Få kanske är så
storögt optimistiska som Miljöpartiets språkrör Lotta
Nilssan-Hedström som i riksdagens budgetdebatt i fjol
bekände att ” Vi skulle ju vilja se en social budget som
kanske till 70 procent handlar om förebyggande arbete,
som handlar om att skapa en folkhälsa där akuta insatser för vård och omsorg inte kommer
att behövas.”
Visst är det bra både för individ och
samhälle om rökningen minskar och
motionen ökar.
Men samma ambitioner kan leda till
helt andra konsekvenser. Folkhälsobegreppet förknippas också med att staten genom historien med åberopande
av hälsoskäl försökt styra medborgarna i politiskt ”korrekt” riktning och
till av politikerna förespråkade beteenden som i sin tur stärker staten. Åtgärder har motiverats utifrån förställningen att människor
i gemen inte kan ta ett individuellt ansvar och att omsorgen om folkhälsan rättfärdigar ingrepp i människans
hela tillvaro.
När staten satsar på folkhälsoarbete innebär vill den
överföra normer från någon som tror sig veta bättre vad
som är hälsosamt till folket. När information och åtgärder görs på statens uppdrag berörs en av samhällets kärnfrågor- relationen mellan stat och individ. Med folkhälsomål för ögonen motiverar man att ringa hänsyn
behöver tas till den enskildes preferenser, ansvar och
integritet. Gränsen mellan å ena sidan befogad omtanke
om medborgarnas hälsa och å andra sidan förmynderi
och klåfingrighet överskrids lätt. Visionen om det hälsosamma samhället får skymma att detta i hög grad krä-
ver att individen försvinner.
”sAMHÄLLSNYTTAN”
Motiv och åtgärder kan tyckas bottna i omsorgen om
individens hälsa men har alltför ofta helt andra bevekelsegrunder. Genom historien följer oss föreställningar
om en diffus samhällsnytta, om att stärka staten genom
friska medborgare. Detta är även idag tydligt framförallt genom att individuella problem mer eller mindre
konsekvent fortfarande ges kollektiva lösningar för att
tillfredställa statliga behov.
Tillsammans med socialministern skrev chefen för
Folkhälsoinstitutet nyligen om folkhälsa. Visserligen skriver de om individens risk att drabbas av sjukdomar och
ohälsa men den verkliga bevekelsegrunden för omsorgen om hälsan framgår snart: ”Fortsätter utvecklingen
som hittills kan vi se fram emot ökade vårdkostnader
och risk för minskad arbetsinsats och produktivitet.”
Folkhälsoinstitutet har räknat ut att en otränad person
bara utnyttjar 20-25 procent av sin teoretiska arbetskapacitet mot 40-50 procent för den tränade. Det räcker då
inte att ge den enskilde information om motionens betydelse för den egna hälsan utan ”Alla som oavsett nivå
har ett ledaransvar i våra offentliga verksamheter och i
näringslivet måste nu ta ett direkt ansvar för att de vinster som finns i en bättre folkhälsa ska uppnås”. Det är
Samhällsnyttan det handlar om. Dessa uttalande ligger
snubblande nära en annan människosyn, den funktionella, än den humanistiska vi brukar bekänna oss till. I
den sistnämnda är människan ett subjekt med ett egenvärde och aldrig bara ett medel för att uppnå något, inte
ens för statens bästa.
fl lSvensk Tidskrift [zoo1,nr 1 l
än fattig och sjuk
I Nazityskland byggdes en kult runt den friska, starka människan som en del av kollektivet.
HÄRARNA KRÄVDE FOLKHÄLSOPOLITIK
Tidigt i historien utformades politiska åtgärder för att
skydda och stärka samhället som kollektiv. Redan i
Gamla Testamentet finns beskrivningar av isoleringsoch karantänsåtgärder för att skydda samhället mot smitta. Långt senare medförde Digerdöden att karantänsstationer upprättades i viktiga hamnar runt om i Europa.
Hälsan kunde alltså tidigt vara mer än en individuell
fråga, den kunde i hög grad vara en välförstådd samhällets angelägenhet där samhällets intresse krävde individuella uppoffringar.
Behovet av stora mängder soldater som blev framträdande i och med det trettioåriga krigets krav på allt
större härar väckte den allt starkare statens intresse för
befolkningspolitiska åtgärder- vad som i dag skulle kallas ”folkhälsopolitiska”.
Merkantilismen menade att ett lands välfärd berodde på storleken av dess befolkning och att det därför var
statens uppgift att genom bland annat lagstiftning inskrida för att öka befolkningen genom folkhälsopolitiska
åtgärder. Sådan lagstiftning introducerades först i Frankrike genom Colbert år 1666.
I Sverige växte en medveten folkhälsopolitik fram
under 1700-talet. Den var säkert påverkad av att Sverige
gått ut ur det stora nordiska kriget med minskad befolkning och förstörd ekonomi. Det fanns under frihetsti- \J
o
lSvensk Tidskrift l2oo1, nr 1lE!J
o
a..
den en stark tro på att man med olika statliga ingrepp
inom olika områden skulle kunna ändra detta.
TABELLVERKET
Det svenska ”Tabellverket” kom till som ett instrument
i en aktiv befolkningsstrategi och en begynnande folkhälsopolitik. Genom att mäta befolknings storlek och
dess förändringar skulle staten kunna vidta adekvata
åtgärder för att öka befolkningen och stärka landet. I
den första uppsatsen om nyttan av årliga förteckningar
om födda och döda citerade Vetenskapsakademins sekreterare Pehr Wargentin ur Anders Berchs ”Sätt, at igenom politisk arithmetica utröna länders och rikens hushållning”: ” Att ett borgeligt samhälles främsta styrka
består i myckenheten av goda och trevliga medborgare är
en sats som numera av ingen drages i tvivelsmål”.
Under årens lopp vidtogs också
SOVJET OCH NAZITYSKLAND HYLLADE FOLKHÄLSAN
Det är inte märkligt att ideologier som nationalsocialism och kommunism fäst stor betydelse vid folkhälsobegreppet
Hälsoutbildning hade en mycket stark ställning i det
gamla Sovjet med ett eget departement. Den friska, hälsosamma sovjetmänniskan glorifierades och hälsokulten manifesterades i den vikt som tillmättes sport och
kroppskultur samt nationella sportsliga framgångar.
Arbetare fick möjlighet att resa till särskilda ”vilohem”
där de under medicinsk uppsikt fick bedriva aktiv ”vila”.
Detta skedde knappast av humanitära och individuella
skäl utan för att därigenom stärka staten.
I Nazityskland byggdes också en kult runt den friska,
starka ariska människan, inte som individ utan som del
av kollektivet. Hennes fritid kontrollerades genom ”Kraft
durch Freude” med sport och andra
åtgärder för att öka befolkningen
och bättra dess hälsa. Till dessa hör
krav på utbildade jordemödrar i
varje socken och 1822 års stadga
som ålade provinsialläkarna att
utöva kontroll av mat och dryck och
tillsyn av barnens fysiska fostran.
En tidig form av folkhälsorapporter existerar sedan 1854 då Sundhetskollegiet började sammanställa
provinsialläkarnas årsrapporter.
”Visionen om det hälso- ”sunda” sysselsättningar. Ungdomen
fostrades fysiskt och mentalt i Hitlerjugend, flickorna frän 14-års ålder
i BDM – Bund Deutscher Mädel –
det gällde att utveckla sunda mödrar
till sunda barn. Den tyska ungdom
som växte upp rustades till fysisk
styrka och hälsa för att klara det staten till slut krävde av dem, den kollektiva krigsinsatsen. William L. Shisamma samhället får
skymma att detta i hög
grad kräver att individen
försvinner.”
Utan tvekan hade dessa åtgärder effekt på den upplevda individuella hälsan. Under artonhundratalet växte
insikten om att den moderna vetenskapen kunde förändra livsvillkoren och politiska ambitioner för att bättra
den enskilde individens välbefinnande blev vanliga.
Edwin Chadwick’s rapport
”The Sanitary Conditian of the
Labouring Population of Great
Britain” 1842 ledde till ett
folkhälsoprogram i England.
Gemensamt för dessa program och åtgärder var dock
att de individuella förbättringarna i sig inte var primärt eftersträvade men välkomna effekter av åtgärder
som i första hand skulle
stärka staten och därför motiverade ingrepp i människors liv. Även den Lingska gymnastiken i det förra sekelskiftets Sverige hade som ideologiskt underlag att stärka fosterlandet.
Folkhälsan har ett Janusansikte dels vänt mot det
humanitära och individuella, dels mot det kollektiva och
direkt antiindividuella där samhällsnyttan tillåts motivera
för individen kränkande ingrepp.
rer skriver i Det tredje rikets uppgång och fall” …när jag på vägen mellan Achen och Bryssel säg kontrasten mellan de tyska soldaterna, som var
brunbrända och vältrimmade efter en uppväxttid som
hade tillbringats i friska luften på en speciell diet, och
de första brittiska krigsfångarna…”.
Var och en som sett affischer från såväl Nazityskland
som från Sovjet kan inte undgå att notera den hälsofixering affischerna utstrålar. Här hyllar staten folkhälsan.
Det säger sig självt att ideen om folkhälsa gick hand
i hand med de rasbiologiska föreställningar som spelade
så stor roll under 1900-talets första hälft och som också
hade stor betydelse i svensk debatt.
FOLKHEM OCH FOLKHÄLSA
Att ideer som hade mer eller mindre direkt anknytning
till folkhälsan påverkade folkhemsbygget står klart liksom
att den socialpolitiska debatten, där Alva Myrdal var en
framträdande deltagare, inom snart sagt alla områden
hade beröring med folkhälsotankar. Naturligtvis delvis på
grund av omsorg om de enskilda individernas levnadsförhållanden och hälsa men också med ett alldeles klart
inslag av samhällsnytta, som fick berättiga omfattande
ingrepp i allt som rörde familjelivet, inte minst i tankarna kring det kollektiva omhändertagandet av barnen.
Under 30-, 40-, och 50-talen målades stora visioner
FJI ISvenskTidskrift 12001, nr l l
upp om möjligheten att bygga ett hälsosamt samhälle.
Folkhälsoaspekter finns mer eller mindre tydligt i det
socialdemokratiska bygget av högskattesamhället med
dess klientisering av medborgarna för deras eget bästa.
Högskattesamhället och den stora offentliga sektorn
åberopas nu som orsak till en god folkhälsa och en förlängning av den förda politiken framställs som nödvändig för en fortsatt god folkhälsa.
Vad är berättigad och vad är oberättigad intervention i den enskildes liv och på vilket uppdrag använder
staten medborgarnas pengar för att ändra deras livsstil?
Frågan har brännande aktualitet sedan en statlig
utredning, Folkhälsokommitten, nyligen lämnat sitt slutbetänkande.
De många folkhälsomål som sätts upp av kommitten är i stort okontroversiella- vem vill inte arbeta för
minskad fattigdom och bättre hälsa åt alla? Den positiva sidan av folkhälsobegreppet finns förvisso där men
där göms också bakom till synes oskyldiga honnörsord
starka bakomliggande politiska värderingar. Hälsan
används för att rättfärdiga och motivera en viss sorts
politik. Inkomstskillnaderär-enligt kommittens majoritet- av ondo och svenskarnas goda hälsa sägs bero på
den kraftiga inkomstutjämningen.
Kommitten ställer sig bakom formuleringar och krav
som närmast ordagrant hämtats ur Alva Myrdals rapport ”Jämlikhet ” till SAP och LO 1969. ”Endast i ett
samhälle med små inkomstskillnader kommer människor att värdera varandra som jämlikar”. Idag får detta
stå också som en förutsättning för en god folkhälsa. Om
det rådde någon tvekan innan så bekräftas här folkhälsobegreppets politiska innebörd.
En samlad bedömning av texter, förslag, definitioner av problem och ”utmaningar” och de indikatorer
man använder för att beskriva problem visar att folkhälsobegreppet nyttjas till försvar för den förda socialdemokratiska politiken med höga skatter, omfattande
bidrag och små inkomstskillnader. ”Ginny”-koefficienten, som används för att definiera inkomstskillnader, blir
för Nationella folkhälsokommittens en måttstock på vad
som är bra för folkhälsan.
Men resonemanget är svagt underbyggt om man ser
sig runt i världen. I de länder som varit mest extrema i
frågan om ekonomisk utjämning, till exempel de gamla
öststaterna, var folkhälsan verkligen inte god utan ibland
rent av undermålig. I Sverige är det också anmärkningsvärt att inom den offentliga sektorn där inkomstutjämningen är störst är sjukskrivningar och hälsobesvär
vanligare än i den privata sektorn där inkomstskillnaderna är större.
Självklart har man inte belyst riskerna för ohälsa som
kan följa av att man har svårt att påverka sin situation,
av att vara fastlåst av skatte- och bidragseffekter. Att
Eli Heckscher (1879-1952) är
en av Sveriges internationellt
mest uppmärksammade ekonomer – fortfarande livligt citerad
och läst. Men i Sverige är han i
dag ganska okänd.
Eli Heckscher- om staten,
liberalismen och den ekonomiska politiken är en antologi med texter
i urval av Kurt Wickman.
Boken behandlar Beckschers
vetenskapliga och politiska produktion
samt ger dagens läsare tillgång till bortglömda, men fortfarande högst läsbara, texter av en av vår intellektuella historias
stora andar.
Beställ direkt från liMBRO – 30% rabatt!
Besök www.timbro.sejbokhandel
221 kr inklusive moms. Hft m skyddsomslag, 404 sidor.
Porto tillkommer. (Ord pris i handeln 315 kr.)
Jag beställer _ ex av ELI HECKSCHER om staten, liberalismen och den
ekonomiska politiken (451-8).
NAMN
FÖRETAG
AORESS
E-f'()ST SvT
-’~ TIMBRO, BOX 5234, !02 45 STOCKHOLM, FAX 08-587 898 55, TEL 08-587 898 00
TIMBHO WWW.TIMBRO.SE, INFO@TIMBRO.SE
lSvensk Tidskrift l2oo1, nr 1lf!
o
o…
människor skulle tillåtas ta kontroll över sina liv och
därmed hälsa är en för socialdemokrater alltför radikal
tanke och inte i linje med traditionen från Myrdal.
Den socialdemokratiska modellen ses underförstått
i betänkandet närmast som en förutsättning för god folkhälsa, varför den bör permanentas. Kärnfrågan, i vilken
utsträckning staten skalllägga sig i hur medborgarna
lever, döljs på ett subtilt sätt genom att en närmast sakrosankt folkhälsoide anses kräva intervention.
HÄLSAN INTE JÄMLIKT FÖRDELAD …
Ett huvudtema är att hälsan inte är jämlikt fördelad utan
att vissa grupper har en bättre hälsa än andra. Men det
är inte hälsoproblemen som är viktigast utan ojämlikheten. Klasskillnader i hälsa blir viktigare att rätta till än
att förbättra hälsan för enskilda individer och förbättringar anses behövas lagstiftas
besvären tenderar att öka. Men
det leder naturligtvis inte till
någon diskussion om tänkbara
effekter av att stödet till barnfamiljer i princip enbart riktats
till en enda omsorgsform. Man gör tydligen
bedömningen att dessa inskränkningar i familjernas
självbestämmande samt i deras försörjnings- och
omsorgsmöjligheter inte haft någon betydelse för utvecklingen av barns hälsa liksom att den kollektiva, institutionella omsorgsformen inte påverkar hälsoläget trots
att mycket forskning talar däremot.
Barns hälsoproblem löses enligt kommitten genom en
generell välfärdspolitik.
En god folkhälsa är något vi alla kan vara överens
om att eftersträva. De aktuella auktoritativa beskeden
från socialdemokrater- i debattfram. Samma syn visar sig i regeringens mål för folkhälsoarbetet i
årets budget.
”Hälsan förstatligas
artiklar och betänkande- visar att
de stora politiska åsiktsskillnader
som alltid rymts i folkhälsobegreppet finns kvar. Det handlar om
skillnader mellan å ena sida ett kollektivistiskt, och paternalistiskt
synsätt med ett funktionellt människovärde som ser medborgaren
som en välfärdsstatens klient och
ett medel för produktion, och å
andra sidan ett humanistiskt individfokuserat perspektiv som låter
I praktiken ställer sig kommittens majoritet bakom en politik
som – liksom den hittills förda –
är byggd på hög beskattning av alla
kombinerad med bidrag till alla
samt en minimering av inkomstklyftor som medel mot ojämlikhet
i hälsa. slutsatsen blir underförstått att människor mår bäst av att
och den hälsosamma
människan blir ett medel
för att uppnå högre
produktion och lägre
samhällskostnader.”
även fortsättningsvis i allt väsentligt vara beroende av det allmännas insatser. Man påstår
att huvuddelen av de sociala hälsoskillnaderna beror på
samhällsförhållanden som är svåra att påverka genom
individuella förändringar av livsstil.
MOTION VIKTIGARE PEKPINNAR
I själva verket kan, enligt tillgänglig expertis, alla skillnader i hälsa mellan olika samhällsklasser förklaras av
skillnader i motionsmönster. Dvs. skillnader i sjuklighet
och död visar endast på skillnader i motionsvanor mellan tjänstemän och arbetare. Och det är just sådant som
är påverkbart genom individuella åtgärder om man tilltror människor förstånd att förstå värdet av motion. För
det behövs inte politiker och politiska pekpinnar.
Det förefaller inte särskilt sannolikt att en modell där
man gjort i princip alla till välfärdsstatens klienter genom
ett generellt välfärdssystem- med stora offentliga utgifter
och extrem rundgång i transfereringarna – främjar hälsan.
Det förhållandet att osäkra bidragsbeslut från nyckfulla
politiker styr tillvaron- inte eget arbete- skapar en befogad oro vilken inte rimligen kan befrämja en god hälsa.
Kommitten påtalar att problem med barns hälsa, inte
minst den psykiska ohälsan och de psykosomatiska
medborgarna själva ta ställning till
olika livsval och så långt möjligt ger dem frihet att forma
sina liv.
Företrädare för det förstnämnda synsättet tror sig nå
en bättre- och då menas framförallt en jämlikare hälsa
-genom att överföra normer från experter som vet bättre än andra vad som är ett hälsosamt beteende. Medborgarna manipuleras av sina valda företrädare. Frågan
som aldrig tydligt besvaras är vilken relationen mellan
stat och individ skall vara och med vilken rätt man
använder skattepengar för att förändra medborgarnas
livsstil. Hälsan förstatligas och den hälsosamma människan blir inte ett subjekt utan ett medel för att uppnå
högre produktion och lägre samhällskostnader.
Med ett annat synsätt uppnås en bra folkhälsa när
besluten ligger hos den enskilde och det allmännas insats
inskränker sig till att ge individen möjlighet att ta besluten själv. Folkhälsa får ur det perspektivet inte bli något
som domineras av experter och politiker som företrä-
der statsnyttan och som prövar sina ideer och ideologier på medborgarna.
Leg läkare Leif Carlsson (leif.carlsson@riksdagen.se)
är riksdagsledamot. Han var ledamot av Folkhälsokommitten.
f.m lSvensk Tidskrift l2001. nr 1 l
o..
Bättre rik och frisk
l av Leif Carlsson
Genom årtusenden har staten försökt styra medborgarnas beteenden för att
passa samhällsnyttan. Vi har sett befolkningspolitik för att stärka armeer och
folkhälsopolitik för att spara pengar i sjukvården. Med vilken rätt använder politiker
egentligen skattemedel för att uppfostra sina väljare och vart kan det leda?
V
EM VILL IN T E BEKÄMPA FATTIGDOM och
ohälsa? Folkets hälsa har i alla tider lockat
till politisk handling och folkhälsa är ett till
sin natur synnerligen politiskt kontroversiellt ämne.
Visioner om att folkhälsosatsningar kan leda till ett
närmast sjukdomsfritt samhälle lockar. Få kanske är så
storögt optimistiska som Miljöpartiets språkrör Lotta
Nilssan-Hedström som i riksdagens budgetdebatt i fjol
bekände att ” Vi skulle ju vilja se en social budget som
kanske till 70 procent handlar om förebyggande arbete,
som handlar om att skapa en folkhälsa där akuta insatser för vård och omsorg inte kommer
att behövas.”
Visst är det bra både för individ och
samhälle om rökningen minskar och
motionen ökar.
Men samma ambitioner kan leda till
helt andra konsekvenser. Folkhälsobegreppet förknippas också med att staten genom historien med åberopande
av hälsoskäl försökt styra medborgarna i politiskt ”korrekt” riktning och
till av politikerna förespråkade beteenden som i sin tur stärker staten. Åtgärder har motiverats utifrån förställningen att människor
i gemen inte kan ta ett individuellt ansvar och att omsorgen om folkhälsan rättfärdigar ingrepp i människans
hela tillvaro.
När staten satsar på folkhälsoarbete innebär vill den
överföra normer från någon som tror sig veta bättre vad
som är hälsosamt till folket. När information och åtgärder görs på statens uppdrag berörs en av samhällets kärnfrågor- relationen mellan stat och individ. Med folkhälsomål för ögonen motiverar man att ringa hänsyn
behöver tas till den enskildes preferenser, ansvar och
integritet. Gränsen mellan å ena sidan befogad omtanke
om medborgarnas hälsa och å andra sidan förmynderi
och klåfingrighet överskrids lätt. Visionen om det hälsosamma samhället får skymma att detta i hög grad krä-
ver att individen försvinner.
”sAMHÄLLSNYTTAN”
Motiv och åtgärder kan tyckas bottna i omsorgen om
individens hälsa men har alltför ofta helt andra bevekelsegrunder. Genom historien följer oss föreställningar
om en diffus samhällsnytta, om att stärka staten genom
friska medborgare. Detta är även idag tydligt framförallt genom att individuella problem mer eller mindre
konsekvent fortfarande ges kollektiva lösningar för att
tillfredställa statliga behov.
Tillsammans med socialministern skrev chefen för
Folkhälsoinstitutet nyligen om folkhälsa. Visserligen skriver de om individens risk att drabbas av sjukdomar och
ohälsa men den verkliga bevekelsegrunden för omsorgen om hälsan framgår snart: ”Fortsätter utvecklingen
som hittills kan vi se fram emot ökade vårdkostnader
och risk för minskad arbetsinsats och produktivitet.”
Folkhälsoinstitutet har räknat ut att en otränad person
bara utnyttjar 20-25 procent av sin teoretiska arbetskapacitet mot 40-50 procent för den tränade. Det räcker då
inte att ge den enskilde information om motionens betydelse för den egna hälsan utan ”Alla som oavsett nivå
har ett ledaransvar i våra offentliga verksamheter och i
näringslivet måste nu ta ett direkt ansvar för att de vinster som finns i en bättre folkhälsa ska uppnås”. Det är
Samhällsnyttan det handlar om. Dessa uttalande ligger
snubblande nära en annan människosyn, den funktionella, än den humanistiska vi brukar bekänna oss till. I
den sistnämnda är människan ett subjekt med ett egenvärde och aldrig bara ett medel för att uppnå något, inte
ens för statens bästa.
fl lSvensk Tidskrift [zoo1,nr 1 l
än fattig och sjuk
I Nazityskland byggdes en kult runt den friska, starka människan som en del av kollektivet.
HÄRARNA KRÄVDE FOLKHÄLSOPOLITIK
Tidigt i historien utformades politiska åtgärder för att
skydda och stärka samhället som kollektiv. Redan i
Gamla Testamentet finns beskrivningar av isoleringsoch karantänsåtgärder för att skydda samhället mot smitta. Långt senare medförde Digerdöden att karantänsstationer upprättades i viktiga hamnar runt om i Europa.
Hälsan kunde alltså tidigt vara mer än en individuell
fråga, den kunde i hög grad vara en välförstådd samhällets angelägenhet där samhällets intresse krävde individuella uppoffringar.
Behovet av stora mängder soldater som blev framträdande i och med det trettioåriga krigets krav på allt
större härar väckte den allt starkare statens intresse för
befolkningspolitiska åtgärder- vad som i dag skulle kallas ”folkhälsopolitiska”.
Merkantilismen menade att ett lands välfärd berodde på storleken av dess befolkning och att det därför var
statens uppgift att genom bland annat lagstiftning inskrida för att öka befolkningen genom folkhälsopolitiska
åtgärder. Sådan lagstiftning introducerades först i Frankrike genom Colbert år 1666.
I Sverige växte en medveten folkhälsopolitik fram
under 1700-talet. Den var säkert påverkad av att Sverige
gått ut ur det stora nordiska kriget med minskad befolkning och förstörd ekonomi. Det fanns under frihetsti- \J
o
lSvensk Tidskrift l2oo1, nr 1lE!J
o
a..
den en stark tro på att man med olika statliga ingrepp
inom olika områden skulle kunna ändra detta.
TABELLVERKET
Det svenska ”Tabellverket” kom till som ett instrument
i en aktiv befolkningsstrategi och en begynnande folkhälsopolitik. Genom att mäta befolknings storlek och
dess förändringar skulle staten kunna vidta adekvata
åtgärder för att öka befolkningen och stärka landet. I
den första uppsatsen om nyttan av årliga förteckningar
om födda och döda citerade Vetenskapsakademins sekreterare Pehr Wargentin ur Anders Berchs ”Sätt, at igenom politisk arithmetica utröna länders och rikens hushållning”: ” Att ett borgeligt samhälles främsta styrka
består i myckenheten av goda och trevliga medborgare är
en sats som numera av ingen drages i tvivelsmål”.
Under årens lopp vidtogs också
SOVJET OCH NAZITYSKLAND HYLLADE FOLKHÄLSAN
Det är inte märkligt att ideologier som nationalsocialism och kommunism fäst stor betydelse vid folkhälsobegreppet
Hälsoutbildning hade en mycket stark ställning i det
gamla Sovjet med ett eget departement. Den friska, hälsosamma sovjetmänniskan glorifierades och hälsokulten manifesterades i den vikt som tillmättes sport och
kroppskultur samt nationella sportsliga framgångar.
Arbetare fick möjlighet att resa till särskilda ”vilohem”
där de under medicinsk uppsikt fick bedriva aktiv ”vila”.
Detta skedde knappast av humanitära och individuella
skäl utan för att därigenom stärka staten.
I Nazityskland byggdes också en kult runt den friska,
starka ariska människan, inte som individ utan som del
av kollektivet. Hennes fritid kontrollerades genom ”Kraft
durch Freude” med sport och andra
åtgärder för att öka befolkningen
och bättra dess hälsa. Till dessa hör
krav på utbildade jordemödrar i
varje socken och 1822 års stadga
som ålade provinsialläkarna att
utöva kontroll av mat och dryck och
tillsyn av barnens fysiska fostran.
En tidig form av folkhälsorapporter existerar sedan 1854 då Sundhetskollegiet började sammanställa
provinsialläkarnas årsrapporter.
”Visionen om det hälso- ”sunda” sysselsättningar. Ungdomen
fostrades fysiskt och mentalt i Hitlerjugend, flickorna frän 14-års ålder
i BDM – Bund Deutscher Mädel –
det gällde att utveckla sunda mödrar
till sunda barn. Den tyska ungdom
som växte upp rustades till fysisk
styrka och hälsa för att klara det staten till slut krävde av dem, den kollektiva krigsinsatsen. William L. Shisamma samhället får
skymma att detta i hög
grad kräver att individen
försvinner.”
Utan tvekan hade dessa åtgärder effekt på den upplevda individuella hälsan. Under artonhundratalet växte
insikten om att den moderna vetenskapen kunde förändra livsvillkoren och politiska ambitioner för att bättra
den enskilde individens välbefinnande blev vanliga.
Edwin Chadwick’s rapport
”The Sanitary Conditian of the
Labouring Population of Great
Britain” 1842 ledde till ett
folkhälsoprogram i England.
Gemensamt för dessa program och åtgärder var dock
att de individuella förbättringarna i sig inte var primärt eftersträvade men välkomna effekter av åtgärder
som i första hand skulle
stärka staten och därför motiverade ingrepp i människors liv. Även den Lingska gymnastiken i det förra sekelskiftets Sverige hade som ideologiskt underlag att stärka fosterlandet.
Folkhälsan har ett Janusansikte dels vänt mot det
humanitära och individuella, dels mot det kollektiva och
direkt antiindividuella där samhällsnyttan tillåts motivera
för individen kränkande ingrepp.
rer skriver i Det tredje rikets uppgång och fall” …när jag på vägen mellan Achen och Bryssel säg kontrasten mellan de tyska soldaterna, som var
brunbrända och vältrimmade efter en uppväxttid som
hade tillbringats i friska luften på en speciell diet, och
de första brittiska krigsfångarna…”.
Var och en som sett affischer från såväl Nazityskland
som från Sovjet kan inte undgå att notera den hälsofixering affischerna utstrålar. Här hyllar staten folkhälsan.
Det säger sig självt att ideen om folkhälsa gick hand
i hand med de rasbiologiska föreställningar som spelade
så stor roll under 1900-talets första hälft och som också
hade stor betydelse i svensk debatt.
FOLKHEM OCH FOLKHÄLSA
Att ideer som hade mer eller mindre direkt anknytning
till folkhälsan påverkade folkhemsbygget står klart liksom
att den socialpolitiska debatten, där Alva Myrdal var en
framträdande deltagare, inom snart sagt alla områden
hade beröring med folkhälsotankar. Naturligtvis delvis på
grund av omsorg om de enskilda individernas levnadsförhållanden och hälsa men också med ett alldeles klart
inslag av samhällsnytta, som fick berättiga omfattande
ingrepp i allt som rörde familjelivet, inte minst i tankarna kring det kollektiva omhändertagandet av barnen.
Under 30-, 40-, och 50-talen målades stora visioner
FJI ISvenskTidskrift 12001, nr l l
upp om möjligheten att bygga ett hälsosamt samhälle.
Folkhälsoaspekter finns mer eller mindre tydligt i det
socialdemokratiska bygget av högskattesamhället med
dess klientisering av medborgarna för deras eget bästa.
Högskattesamhället och den stora offentliga sektorn
åberopas nu som orsak till en god folkhälsa och en förlängning av den förda politiken framställs som nödvändig för en fortsatt god folkhälsa.
Vad är berättigad och vad är oberättigad intervention i den enskildes liv och på vilket uppdrag använder
staten medborgarnas pengar för att ändra deras livsstil?
Frågan har brännande aktualitet sedan en statlig
utredning, Folkhälsokommitten, nyligen lämnat sitt slutbetänkande.
De många folkhälsomål som sätts upp av kommitten är i stort okontroversiella- vem vill inte arbeta för
minskad fattigdom och bättre hälsa åt alla? Den positiva sidan av folkhälsobegreppet finns förvisso där men
där göms också bakom till synes oskyldiga honnörsord
starka bakomliggande politiska värderingar. Hälsan
används för att rättfärdiga och motivera en viss sorts
politik. Inkomstskillnaderär-enligt kommittens majoritet- av ondo och svenskarnas goda hälsa sägs bero på
den kraftiga inkomstutjämningen.
Kommitten ställer sig bakom formuleringar och krav
som närmast ordagrant hämtats ur Alva Myrdals rapport ”Jämlikhet ” till SAP och LO 1969. ”Endast i ett
samhälle med små inkomstskillnader kommer människor att värdera varandra som jämlikar”. Idag får detta
stå också som en förutsättning för en god folkhälsa. Om
det rådde någon tvekan innan så bekräftas här folkhälsobegreppets politiska innebörd.
En samlad bedömning av texter, förslag, definitioner av problem och ”utmaningar” och de indikatorer
man använder för att beskriva problem visar att folkhälsobegreppet nyttjas till försvar för den förda socialdemokratiska politiken med höga skatter, omfattande
bidrag och små inkomstskillnader. ”Ginny”-koefficienten, som används för att definiera inkomstskillnader, blir
för Nationella folkhälsokommittens en måttstock på vad
som är bra för folkhälsan.
Men resonemanget är svagt underbyggt om man ser
sig runt i världen. I de länder som varit mest extrema i
frågan om ekonomisk utjämning, till exempel de gamla
öststaterna, var folkhälsan verkligen inte god utan ibland
rent av undermålig. I Sverige är det också anmärkningsvärt att inom den offentliga sektorn där inkomstutjämningen är störst är sjukskrivningar och hälsobesvär
vanligare än i den privata sektorn där inkomstskillnaderna är större.
Självklart har man inte belyst riskerna för ohälsa som
kan följa av att man har svårt att påverka sin situation,
av att vara fastlåst av skatte- och bidragseffekter. Att
Eli Heckscher (1879-1952) är
en av Sveriges internationellt
mest uppmärksammade ekonomer – fortfarande livligt citerad
och läst. Men i Sverige är han i
dag ganska okänd.
Eli Heckscher- om staten,
liberalismen och den ekonomiska politiken är en antologi med texter
i urval av Kurt Wickman.
Boken behandlar Beckschers
vetenskapliga och politiska produktion
samt ger dagens läsare tillgång till bortglömda, men fortfarande högst läsbara, texter av en av vår intellektuella historias
stora andar.
Beställ direkt från liMBRO – 30% rabatt!
Besök www.timbro.sejbokhandel
221 kr inklusive moms. Hft m skyddsomslag, 404 sidor.
Porto tillkommer. (Ord pris i handeln 315 kr.)
Jag beställer _ ex av ELI HECKSCHER om staten, liberalismen och den
ekonomiska politiken (451-8).
NAMN
FÖRETAG
AORESS
E-f'()ST SvT
-’~ TIMBRO, BOX 5234, !02 45 STOCKHOLM, FAX 08-587 898 55, TEL 08-587 898 00
TIMBHO WWW.TIMBRO.SE, INFO@TIMBRO.SE
lSvensk Tidskrift l2oo1, nr 1lf!
o
o…
människor skulle tillåtas ta kontroll över sina liv och
därmed hälsa är en för socialdemokrater alltför radikal
tanke och inte i linje med traditionen från Myrdal.
Den socialdemokratiska modellen ses underförstått
i betänkandet närmast som en förutsättning för god folkhälsa, varför den bör permanentas. Kärnfrågan, i vilken
utsträckning staten skalllägga sig i hur medborgarna
lever, döljs på ett subtilt sätt genom att en närmast sakrosankt folkhälsoide anses kräva intervention.
HÄLSAN INTE JÄMLIKT FÖRDELAD …
Ett huvudtema är att hälsan inte är jämlikt fördelad utan
att vissa grupper har en bättre hälsa än andra. Men det
är inte hälsoproblemen som är viktigast utan ojämlikheten. Klasskillnader i hälsa blir viktigare att rätta till än
att förbättra hälsan för enskilda individer och förbättringar anses behövas lagstiftas
besvären tenderar att öka. Men
det leder naturligtvis inte till
någon diskussion om tänkbara
effekter av att stödet till barnfamiljer i princip enbart riktats
till en enda omsorgsform. Man gör tydligen
bedömningen att dessa inskränkningar i familjernas
självbestämmande samt i deras försörjnings- och
omsorgsmöjligheter inte haft någon betydelse för utvecklingen av barns hälsa liksom att den kollektiva, institutionella omsorgsformen inte påverkar hälsoläget trots
att mycket forskning talar däremot.
Barns hälsoproblem löses enligt kommitten genom en
generell välfärdspolitik.
En god folkhälsa är något vi alla kan vara överens
om att eftersträva. De aktuella auktoritativa beskeden
från socialdemokrater- i debattfram. Samma syn visar sig i regeringens mål för folkhälsoarbetet i
årets budget.
”Hälsan förstatligas
artiklar och betänkande- visar att
de stora politiska åsiktsskillnader
som alltid rymts i folkhälsobegreppet finns kvar. Det handlar om
skillnader mellan å ena sida ett kollektivistiskt, och paternalistiskt
synsätt med ett funktionellt människovärde som ser medborgaren
som en välfärdsstatens klient och
ett medel för produktion, och å
andra sidan ett humanistiskt individfokuserat perspektiv som låter
I praktiken ställer sig kommittens majoritet bakom en politik
som – liksom den hittills förda –
är byggd på hög beskattning av alla
kombinerad med bidrag till alla
samt en minimering av inkomstklyftor som medel mot ojämlikhet
i hälsa. slutsatsen blir underförstått att människor mår bäst av att
och den hälsosamma
människan blir ett medel
för att uppnå högre
produktion och lägre
samhällskostnader.”
även fortsättningsvis i allt väsentligt vara beroende av det allmännas insatser. Man påstår
att huvuddelen av de sociala hälsoskillnaderna beror på
samhällsförhållanden som är svåra att påverka genom
individuella förändringar av livsstil.
MOTION VIKTIGARE PEKPINNAR
I själva verket kan, enligt tillgänglig expertis, alla skillnader i hälsa mellan olika samhällsklasser förklaras av
skillnader i motionsmönster. Dvs. skillnader i sjuklighet
och död visar endast på skillnader i motionsvanor mellan tjänstemän och arbetare. Och det är just sådant som
är påverkbart genom individuella åtgärder om man tilltror människor förstånd att förstå värdet av motion. För
det behövs inte politiker och politiska pekpinnar.
Det förefaller inte särskilt sannolikt att en modell där
man gjort i princip alla till välfärdsstatens klienter genom
ett generellt välfärdssystem- med stora offentliga utgifter
och extrem rundgång i transfereringarna – främjar hälsan.
Det förhållandet att osäkra bidragsbeslut från nyckfulla
politiker styr tillvaron- inte eget arbete- skapar en befogad oro vilken inte rimligen kan befrämja en god hälsa.
Kommitten påtalar att problem med barns hälsa, inte
minst den psykiska ohälsan och de psykosomatiska
medborgarna själva ta ställning till
olika livsval och så långt möjligt ger dem frihet att forma
sina liv.
Företrädare för det förstnämnda synsättet tror sig nå
en bättre- och då menas framförallt en jämlikare hälsa
-genom att överföra normer från experter som vet bättre än andra vad som är ett hälsosamt beteende. Medborgarna manipuleras av sina valda företrädare. Frågan
som aldrig tydligt besvaras är vilken relationen mellan
stat och individ skall vara och med vilken rätt man
använder skattepengar för att förändra medborgarnas
livsstil. Hälsan förstatligas och den hälsosamma människan blir inte ett subjekt utan ett medel för att uppnå
högre produktion och lägre samhällskostnader.
Med ett annat synsätt uppnås en bra folkhälsa när
besluten ligger hos den enskilde och det allmännas insats
inskränker sig till att ge individen möjlighet att ta besluten själv. Folkhälsa får ur det perspektivet inte bli något
som domineras av experter och politiker som företrä-
der statsnyttan och som prövar sina ideer och ideologier på medborgarna.
Leg läkare Leif Carlsson (leif.carlsson@riksdagen.se)
är riksdagsledamot. Han var ledamot av Folkhälsokommitten.
f.m lSvensk Tidskrift l2001. nr 1 l